Sus primeros síntomas fueron los libros de texto para COVID-19: fiebre y tos, seguidos de dificultad para respirar, dolor en el pecho y fatiga extrema. Durante semanas, luchó por curarse en casa. Pero en lugar de disminuir con el tiempo, los síntomas de Akrami aumentaron y disminuyeron sin desaparecer nunca. Ha tenido solo 3 semanas desde marzo cuando su temperatura corporal era normal.
“Todo el mundo habla de una situación binaria, o te vuelves leve y te recuperas rápidamente, o te enfermas mucho y terminas en la UCI”, dice Akrami, que no entra en ninguna categoría. Miles de personas se hacen eco de su historia en los grupos de apoyo de COVID-19 en línea. Están surgiendo clínicas ambulatorias para sobrevivientes, y algunas ya están sobrecargadas. Akrami ha estado esperando más de 4 semanas para ser atendida en uno de ellos, a pesar de la remisión de su médico de cabecera.
La lista de enfermedades persistentes de COVID-19 es más larga y variada de lo que la mayoría de los médicos podrían haber imaginado. Los problemas actuales incluyen fatiga, latidos cardíacos acelerados, dificultad para respirar, dolor en las articulaciones, pensamiento confuso, pérdida persistente del sentido del olfato y daño al corazón, pulmones, riñones y cerebro.
La probabilidad de que un paciente desarrolle síntomas persistentes es difícil de precisar porque diferentes estudios rastrean diferentes resultados y siguen a los sobrevivientes durante diferentes períodos de tiempo. Un grupo en Italia encontró que el 87% de una cohorte de pacientes hospitalizados por COVID-19 agudo todavía estaba luchando 2 meses después . Los datos del Estudio de síntomas COVID , que utiliza una aplicación en la que millones de personas en los Estados Unidos, el Reino Unido y Suecia han aprovechado sus síntomas, sugieren que entre el 10% y el 15% de las personas, incluidos algunos casos "leves", no lo hacen recuperarse rápidamente. Pero con la crisis de apenas unos meses, nadie sabe hasta dónde durarán los síntomas en el futuro y si el COVID-19 provocará la aparición de enfermedades crónicas.
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"Solía ir al gimnasio tres veces por semana. [Ahora] mi actividad física es de la cama al sofá, tal vez del sofá a la cocina."
Athena Akrami, University College London
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Los investigadores ahora se enfrentan a una narrativa familiar de COVID-19: tratar de darle sentido a una enfermedad desconcertante. Las características distintivas del virus, incluida su propensión a causar inflamación generalizada y coagulación de la sangre, podrían desempeñar un papel en la variedad de preocupaciones que ahora surgen. "Estamos viendo un grupo realmente complejo de síntomas continuos", dice Rachael Evans, neumóloga de la Universidad de Leicester.
Los estudios de sobrevivientes están comenzando a probarlos. Este mes, investigadores de todo el Reino Unido, incluido Evans, lanzaron un estudio que seguirá a 10,000 sobrevivientes durante 1 año para comenzar y hasta 25 años. En última instancia, los investigadores esperan no solo comprender la larga sombra de la enfermedad, sino también predecir quién tiene mayor riesgo de síntomas persistentes y saber si los tratamientos en la fase aguda de la enfermedad pueden evitarlos.
Para Götz Martin Richter, radiólogo del Klinikum Stuttgart en Alemania, lo que es especialmente sorprendente es que así como los síntomas agudos de la enfermedad varían de manera impredecible, también lo hacen los que persisten. Richter piensa en dos pacientes que ha tratado: un hombre de mediana edad que experimentó una neumonía leve por COVID-19 y una anciana que ya padecía leucemia crónica y enfermedad arterial, que casi muere a causa del virus y tuvo que ser resucitada. Tres meses después, el hombre con el caso leve "se duerme todo el día y no puede trabajar", dice Richter. La mujer tiene un daño pulmonar mínimo y se siente bien.
AL PRINCIPIO DE la pandemia, los médicos se enteraron de que el SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, puede alterar una impresionante variedad de tejidos del cuerpo. Como una llave que encaja perfectamente en una cerradura, el SARS-CoV-2 utiliza una proteína en punta en su superficie para adherirse a los receptores ACE2 de las células. Los pulmones, el corazón, el intestino, los riñones, los vasos sanguíneos y el sistema nervioso, entre otros tejidos, transportan ACE2 en la superficie de sus células y, por lo tanto, son vulnerables al COVID-19. El virus también puede inducir una reacción inflamatoria dramática, incluso en el cerebro. A menudo, "el peligro surge cuando el cuerpo responde de manera desproporcionada a la infección", dice Adrija Hajra, médico de la Facultad de Medicina Albert Einstein de la ciudad de Nueva York. Ella continúa cuidando a los que se infectaron en la primavera y aún se están recuperando.
A pesar de la novedad del SARS-CoV-2, sus efectos a largo plazo tienen precedentes: las infecciones con otros patógenos se asocian con impactos duraderos que van desde problemas cardíacos hasta fatiga crónica. "La medicina se ha utilizado para tratar este problema" de la enfermedad viral aguda seguida de síntomas continuos, dice Michael Zandi, neurólogo de UCL. Incluso enfermedades comunes como la neumonía pueden significar una recuperación de meses. “Veo a muchas personas que tuvieron encefalitis [de la inflamación del cerebro] hace 3 o 4 años y todavía no pueden pensar o están cansadas”, dice Zandi. Las infecciones por ciertas bacterias y el virus del Zika, entre otros, están relacionadas con el síndrome de Guillain-Barré, en el cual el sistema inmunológico ataca el tejido nervioso y causa hormigueo, debilidad y parálisis. (Se han informado algunos casos de Guillain-Barre después de COVID-19, pero "no es definitivo [hay] un aumento.
Según la experiencia con otros virus, los médicos pueden "extrapolar y anticipar" los posibles efectos a largo plazo del COVID-19, dice Jeffrey Goldberger, jefe de cardiología de la Universidad de Miami. Al igual que el SARS-CoV-2, algunos otros virus, como el de Epstein-Barr, pueden dañar el tejido cardíaco, por ejemplo. En esas infecciones, el órgano a veces se cura por completo. A veces, las cicatrices son leves. "O", dice Goldberger, "podría ser grave y provocar insuficiencia cardíaca".
Michael Marks, un especialista en enfermedades infecciosas de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres que está ayudando a dirigir el estudio de sobrevivientes en el Reino Unido, dice que no está muy sorprendido por las secuelas emergentes. “Lo que estamos experimentando es una epidemia de enfermedades graves”, dice. “Por tanto, hay una epidemia” de enfermedades crónicas que le sigue.
Pero los resultados posteriores al SARS-CoV-2 también parecen distintos en formas tanto esperanzadoras como desalentadoras. A principios de este año, muchos médicos temían que el virus indujera un daño pulmonar extenso y permanente en muchos sobrevivientes porque otros dos coronavirus, los virus que causan el primer síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio, pueden devastar los pulmones. Un estudio de trabajadores de la salud con SARS en 2003 encontró que aquellos con lesiones pulmonares 1 año después de la infección todavía las tenían después de 15 años.
"Esperábamos ver mucho daño a largo plazo por COVID-19: cicatrización, disminución de la función pulmonar, disminución de la capacidad de ejercicio", dice Ali Gholamrezanezhad, radiólogo de la Escuela de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California, quien a mediados de January comenzó a revisar las exploraciones pulmonares de pacientes con COVID-19 en Asia. Cientos de exploraciones más tarde, concluyó que el COVID-19 causa estragos en los pulmones de forma menos constante y agresiva que el SARS, cuando aproximadamente el 20% de los pacientes sufrieron daños pulmonares duraderos. "COVID-19 es en general una enfermedad más leve", dice.
Al mismo tiempo, la enorme variedad de complicaciones relacionadas con COVID-19 es alucinante. A fines de abril, Akrami colaboró con Body Politic, un grupo de sobrevivientes de COVID-19, para encuestar a más de 600 que aún presentaban síntomas después de 2 semanas. Ella registró 62 síntomas diferentes y ahora está preparando los hallazgos para su publicación y desarrollando una segunda encuesta para capturar dolencias a largo plazo. "Aunque es un virus, puede causar diferentes tipos de enfermedades en las personas", dice Akiko Iwasaki, inmunóloga de la Universidad de Yale que estudia los efectos persistentes sobre el sistema inmunológico.
Mitrani y Goldberger, coautores de un artículo de junio en Heart Rhythm instando al seguimiento de los pacientes que podrían tener daño cardíaco, se preocupan en particular por la enzima troponina, que está elevada en el 20% al 30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y significa daño cardíaco. (La troponina está por las nubes durante un ataque cardíaco, por ejemplo). La forma en que se cura el corazón después del COVID-19 podría determinar si se desarrolla o persiste un latido cardíaco irregular, cree Goldberger. "Tenemos a un hombre en el hospital en este momento que tuvo COVID hace 2 meses y tenía todo tipo de problemas de arritmia", dice Goldberger. "Se recuperó de su COVID, pero todavía tiene la arritmia". Para algunos pacientes con problemas cardíacos inducidos por coronavirus, tratamientos tan simples como medicamentos para reducir el colesterol, aspirina o betabloqueantes podrían ayudar, dice Goldberger.
Muchas personas que la pareja ha visto con complicaciones cardíacas posteriores al COVID-19 tenían afecciones preexistentes, más comúnmente diabetes e hipertensión. El COVID-19, sospecha Goldberger, los lleva a un terreno más peligroso o acelera la aparición de problemas cardíacos que, sin el coronavirus, podrían haberse desarrollado más tarde.
Pero otros pacientes se ven afectados sin factores de riesgo aparentes: un artículo de esta semana en JAMA Cardiology encontró que 78 de 100 personas diagnosticadas con COVID-19 tenían anomalías cardíacas cuando se tomaron imágenes de su corazón en promedio 10 semanas después, con mayor frecuencia inflamación en el músculo cardíaco. Muchos de los participantes en ese estudio eran previamente sanos y algunos incluso contrajeron el virus mientras viajaban a esquiar, según los autores.
Las cicatrices pulmonares graves parecen menos comunes de lo que se temía: Gholamrezanezhad sólo conoce un paciente recuperado que todavía necesita oxígeno en reposo. Parece más probable que las cicatrices acompañen a enfermedades pulmonares subyacentes, hipertensión, obesidad y otras afecciones. El daño pulmonar también se observa en personas que pasan semanas con un ventilador. Gholamrezanezhad sospecha que, al igual que con el daño al corazón, las personas previamente sanas no están exentas de los efectos a largo plazo del virus en los pulmones, aunque su riesgo probablemente sea menor.
a ver una clase de pacientes que, como Akrami, luchan por pensar con claridad, otro resultado que los médicos han encontrado en el pasado. Después de algunas infecciones virales graves, hay "personas que todavía no se sienten bien después, pero tienen escáneres cerebrales normales", dice Brown. Algunos neurólogos y pacientes describen el fenómeno como "niebla mental". Es en gran parte un misterio, aunque una teoría sugiere que es similar a una "fatiga posviral relacionada con la inflamación en el cuerpo", dice Brown.
¿Podría estar pasando eso aquí? "¿Quién sabe, de verdad?" Pregunta Brown. "Estos pacientes deben ser seguidos".
LAS PERSONAS COMO ESTAS plantean una preocupación creciente (aunque a menudo los médicos también las rechazan). En conjunto, estos "transportistas de larga distancia" describen docenas de síntomas, incluidos muchos que pueden tener múltiples causas, como fatiga, dolor en las articulaciones y fiebre. “Es hora de dar voz a esta enorme población de pacientes”, dice Akrami.
El síntoma más común y persistente parece ser la fatiga, pero los investigadores advierten que no se debe llamar síndrome de fatiga crónica. Ese es "un diagnóstico específico", dice Marks. “Es posible que tenga fibrosis en los pulmones y eso lo hará sentir fatigado; es posible que tenga una función cardíaca deteriorada y eso lo hará sentir fatigado ". Tratar de rastrear los síntomas hasta su origen es fundamental para comprenderlos y, en última instancia, controlarlos, dice.
Iwasaki está de acuerdo. Los médicos tratarían los síntomas de manera diferente dependiendo de si son el resultado de una infección persistente o si tienen su origen en anomalías autoinmunes. Ha comenzado a reclutar personas que no estaban hospitalizadas cuando tenían COVID-19 y examinará las células inmunes de sus voluntarios, examinará si están preparadas para atacar y medirá si el equilibrio entre los diferentes tipos de células es el debido. . También buscará virus en la saliva. "Prácticamente estamos buscando cualquier cosa", dice.
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"Aunque es un virus, puede causar diferentes tipos de enfermedades en las personas."
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A Iwasaki le impresiona especialmente el número de personas jóvenes, sanas y activas, como Akrami, que entran en la categoría de los transportistas de larga distancia. Mientras ella y otros luchan por encontrar formas de ayudarlos, ella se pregunta qué podría evitar sus síntomas. Una posibilidad, dice, son los anticuerpos monoclonales, que ahora se están probando como tratamiento para la infección aguda y también podrían prevenir problemas inmunológicos duraderos.
El suyo es uno de los varios estudios de supervivientes que se están llevando a cabo. Si bien Miami, la ciudad natal de Goldberger, enfrenta una oleada de pacientes con enfermedades agudas, él mira hacia el futuro y solicita fondos para obtener imágenes del corazón y mapear su actividad eléctrica en pacientes con COVID-19 después de que abandonan el hospital. Gholamrezanezhad está reclutando a 100 pacientes después del alta hospitalaria para realizar un seguimiento de hasta 2 años para evaluaciones pulmonares. Como muchos médicos, teme el impacto social de complicaciones incluso poco comunes, incluso en los millones de personas que nunca fueron hospitalizadas. "Cuando se considera cuántas personas están contrayendo la enfermedad, es un gran problema", dice.
Al otro lado del océano Atlántico, Richter ha reclutado a 300 voluntarios en Alemania para un seguimiento a largo plazo, incluidas exploraciones pulmonares. En el Reino Unido, los pacientes pronto podrán inscribirse en el estudio de supervivientes de ese país, y muchos darán muestras de sangre y serán examinados por especialistas. Los investigadores sondearán el ADN de los pacientes y examinarán otras características, como la edad y el historial de salud, para saber qué podría protegerlos o hacerlos susceptibles a una variedad de problemas de salud inducidos por COVID-19. Saber quién está en riesgo de, por ejemplo, insuficiencia renal o arritmia cardíaca podría significar un seguimiento más específico. Los investigadores del Reino Unido también están interesados en ver si los pacientes que recibieron ciertos tratamientos en la fase aguda de la enfermedad, como esteroides o anticoagulantes, son menos propensos a complicaciones posteriores.
Por su parte, Akrami es una de los 2 millones de personas infectadas hace semanas o meses que participaron en el estudio de síntomas COVID. El estudio da la bienvenida a cualquier persona infectada, y con un 10% a un 15% de las personas que usan la aplicación informando síntomas continuos, ya ha arrojado una gran cantidad de datos, dice Andrew Chan, epidemiólogo y médico de la Escuela de Medicina de Harvard.
A medida que él y sus colegas analizan los datos, están identificando distintos "tipos" de enfermedad aguda , basados en grupos de síntomas. Chan se pregunta si ciertos síntomas tempranos se correlacionan con otros específicos que persisten. Reconoce el riesgo de que los datos de la aplicación estén sesgados, porque las personas que no se sienten bien pueden tener más probabilidades de participar que las que se recuperan sin problemas. “Estamos tratando de desarrollar herramientas de análisis de datos” para dar cuenta de esa inclinación, dice, “similares a los métodos utilizados en las encuestas. Tienes que sopesar los prejuicios ".
Uno de los pocos estudios sistemáticos a largo plazo de pacientes con COVID-19 con síntomas agudos leves se está llevando a cabo en San Francisco, donde los investigadores están reclutando a 300 adultos de médicos y hospitales locales, para un seguimiento de 2 años. “No tenemos una idea amplia de lo que está sucediendo” después de la enfermedad inicial, dice Steven Deeks, investigador de VIH de la Universidad de California en San Francisco, quien dirige el estudio, basado en cohortes de VIH que ha seguido durante décadas. ¿Qué significan los "síntomas continuos", pregunta Deeks. “¿Eso es semanas, meses? No sabemos que son años ".
Hasta ahora se han inscrito más de 100 personas de entre 18 y 80 años. Cardiólogos, neurólogos, neumólogos y otros están evaluando a los voluntarios y se están almacenando y analizando sangre, saliva y otras muestras biológicas.
Aunque los científicos esperan aprender cómo evitar los síntomas crónicos y ayudar a los pacientes que sufren actualmente, este último capítulo de la crónica de COVID-19 ha sido aleccionador. El mensaje que muchos investigadores quieren transmitir: no subestime la fuerza de este virus. “Incluso si la historia sale un poco aterradora, necesitamos un poco de eso ahora mismo”, dice Iwasaki, porque el mundo necesita saber qué tanto hay en juego. "Una vez que se establece la enfermedad, es muy difícil retroceder".
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