La primera droga que salva vidas
Está en los titulares. Un medicamento barato y ampliamente disponible salva vidas de Covid-19 grave. El ensayo RECUPERACIÓN de la Universidad de Oxford en el Reino Unido incluyó a 2104 pacientes con dexametasona y 4321 que no. Este es uno de los ensayos clínicos más grandes hasta la fecha.
Los resultados preliminares mostraron que el medicamento redujo el riesgo de muerte del 40% al 28% para los pacientes con respiradores, y del 25% al 20% para aquellos que requieren oxígeno suplementario durante 28 días. No hubo efectos secundarios sustanciales. Y no ayudó a los casos leves de Covid-19 sin problemas respiratorios.
Poniéndolo en contexto, la dexametasona podría salvar una vida cuando se aplica a ocho pacientes con ventiladores y a 25 pacientes que necesitan oxigenoterapia. Por lo tanto, el valor NNT (número necesario para tratar) de dexametasona en el rescate de la muerte relacionada con el ventilador es ocho, lo cual es impresionante según los estándares clínicos. A modo de comparación, el NNT de las estatinas en la prevención de enfermedades del corazón es 104.
"Esta es la única droga hasta ahora que se ha demostrado que reduce la mortalidad.- Y lo reduce significativamente. Es un gran avance “, Peter Horby, Profesor de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Salud Global y Presidente del Reino Unido nuevas y emergentes amenazas de virus respiratorios Grupo Asesor, que dirigió el estudio , dijo . El director general de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, felicita al estudio de Oxford por su " avance científico que salva vidas ". Y Rusia ya comenzó a usar dexametasona para tratar Covid-19, anunció el funcionario del ministerio de salud Sergei Avdeev .
El valor NNT de la dexametasona en el rescate de la muerte relacionada con el ventilador Covid-19 es 8, lo cual es impresionante según los estándares clínicos.
A pesar de que aún no se realiza una revisión por pares, los datos sin procesar de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y realizado adecuadamente con un tamaño de muestra basado en la población es difícil de refutar.
¿Cómo funciona la dexametasona contra otras drogas?
El ensayo Oxford RECOVERY (protocolo completo aquí ) probó dexametasona, lopinavir-ritonavir, hidroxicloroquina y azitromicina de forma aleatoria controlada con placebo. Solo la dexametasona salió triunfante en la prevención de la muerte de Covid-19.
El remdesivir antiviral solo acorta la estancia hospitalaria y no tiene efectos significativos sobre la tasa de mortalidad de Covid-19. También es caro y escasez. Por el contrario, la dexametasona es barata y está ampliamente disponible. “Por menos de £ 50, se puede tratar a 8 pacientes y salvar una vida”, Martin Landray, Profesor de Medicina y Epidemiología y uno de los principales investigadores del estudio de Oxford, dijo .
En particular, un estudio de preimpresión en Nueva York de aproximadamente 1000 pacientes mostró que la hidroxicloroquina + zinc redujo la mortalidad en pacientes con Covid-19 que no requerían un nivel de atención en la UCI. La hidroxicloroquina actúa como un transportador de zinc y el zinc dentro de la célula podría inhibir la actividad del SARS-CoV-2.
¿Cómo funciona la dexametasona?
La dexametasona es un glucocorticoide sintético (es decir, una clase de corticosteroides) que se administra por vía oral o intravenosa para tratar enfermedades como la artritis, las alergias, el asma y algunas formas de cáncer. Imita la acción del cortisol que el cuerpo produce naturalmente para calmar la inflamación.
La dexametasona detiene dos fases de inflamación y ejerce efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.
Como la dexametasona es de acción prolongada y tiene efectos sistémicos, es aproximadamente 25 veces más potente que otros corticosteroides sintéticos. Los glucocorticoides (una clase de corticosteroides) también son más fuertes que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno o la aspirina. Los glucocorticoides detienen dos fases, es decir, la vasodilatación y la migración de las células inmunes, de la inflamación. Por el contrario, los AINE solo inhiben la etapa vascular. Por lo tanto, la dexametasona es antiinflamatoria e inmunosupresora.
Las vías biológicas de la dexametasona se superponen con la de la patología Covid-19.
A nivel bioquímico, los glucocorticoides se difunden fácilmente a través de las membranas de la célula huésped y se unen al receptor de glucocorticoides en el citoplasma celular. Esta unión al receptor desencadena una cascada de reacciones que terminan suprimiendo las citocinas proinflamatorias IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF e IFN-gamma. Es importante destacar que cinco de estos están vinculados a la gravedad de Covid-19.
Además, uno de los principales culpables de la tormenta de citoquinas Covid-19 es la hiperactivación de los macrófagos , que también es inhibida por los glucocorticoides. Un estudio de cultivo celular de 2019 también demostró que la dexametasona rescató a las células alveolares humanas (sacos de aire) de la destrucción por las citocinas proinflamatorias.
Efectos secundarios potenciales
Las dosis altas y a largo plazo causarían efectos secundarios. "El uso crónico se asocia con una lista aleccionadora de efectos adversos, pero unos pocos días, o incluso una semana, de terapia con esteroides [incluida la dexametasona] generalmente está libre de efectos secundarios significativos", afirmó una revisión de 2013 . El estudio de Oxford utilizó una dosis baja a moderada durante diez días, lo que se justifica teniendo en cuenta que la inflamación incontrolada y excesiva alimenta la etapa crítica de Covid-19.
En cualquier caso, la dexametasona causa efectos secundarios, los más comunes son aumento del apetito, agresión, agitación, cambios de humor, visión borrosa, mareos, dolor de cabeza, hormigueo en brazos y piernas, latidos cardíacos irregulares, etc. Como los corticosteroides tienen efectos en todo el sistema, su Los posibles efectos secundarios también son de amplio espectro. Las personas con enfermedades crónicas , como diabetes, dislipidemia, enfermedades cardíacas, hipertensión, úlcera péptica y osteoporosis, son más propensas a desarrollar efectos secundarios de los corticosteroides.
Preocupaciones de inmunosupresión versus beneficios clínicos
La dexametasona es antiinflamatoria e inmunosupresora al mismo tiempo, como se mencionó. Hay preocupaciones de que este último debilite las respuestas inmunes al virus Covid-19. "Se han evitado los corticosteroides en la mayoría de los casos de neumonía debido a la preocupación de que sus efectos inmunosupresores puedan empeorar la infección subyacente", afirmó un capítulo del libro de 2017 . Según una revisión de 2020 en Lancet , los glucocorticoides (una clase de corticosteroides) no funcionaron bien contra los coronavirus previos.
Pero a veces la práctica clínica sugiere lo contrario. Los corticosteroides son útiles en tipos específicos de neumonía, especialmente la neumonía por hongos Pneumocystis jiroveci . Un metaanálisis de 2018 de seis ensayos clínicos calculó que la baja dosis de corticosteroides (incluidos los glucocorticoides como la dexametasona) acortó el período de hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad en comparación con el placebo. También hay evidencia que respalda las dosis bajas de glucocorticoides (incluida la dexametasona) para reducir la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA; un resultado típico de Covid-19 grave), concluyó una revisión de 2014 de metanálisis y ensayos clínicos.
En la neumonía grave o SDRA, los beneficios de los glucocorticoides superan sus preocupaciones de inmunosupresión, que solo se ven en dosis altas.
Tenga en cuenta que se usó una dosis baja para tratar la neumonía grave y el SDRA, que está respaldado por la ciencia. "Los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores de los glucocorticoides dependen de la dosis, y los efectos inmunosupresores se observan principalmente en dosis más altas ", afirmó un capítulo del libro de 2020. Los niveles altos de glucocorticoides podrían impedir que las células T funcionen correctamente, pero no las células B, que son responsables de orquestar las reacciones inmunes dirigidas a un patógeno específico.
El ensayo Oxford RECOVERY es el mejor ejemplo: una dosis baja a moderada de dexametasona reduce el riesgo de muerte de pacientes con Covid-19 con respiradores en un tercio (del 40% al 28%), salvando una vida por cada ocho pacientes tratados sin ningún efecto secundario destacado. Y, por último, no es útil para aquellos que pueden respirar adecuadamente, por lo que no hay necesidad de almacenarlo.
