EL MITO DE LAS FECHAS DE CADUCIDAD

Escrito por Marshall Allen para Propublica en julio del 2017, revise el artículo original Aquí.

Se exige que los hospitales y las farmacias se deshagan de los medicamentos caducados, sin importar cuán costosos o vitales sean. Mientras tanto, la FDA sabe desde hace mucho tiempo que muchos siguen siendo seguros y eficaces durante muchos más años.

Una caja de medicamentos de venta con receta se había quedado olvidada en el armario trasero de una farmacia comunitaria durante tanto tiempo que la mayoría de las pastillas habían sobrepasado su fecha de caducidad hacía 30 y 40 años, y eran posiblemente tóxicos y probablemente inútiles.

Pero para Lee Cantrell, quien ayuda a administrar el sistema de control de sustancias tóxicas de California, el hallazgo ofreció la oportunidad de responder una pregunta permanente sobre la vida útil real de los medicamentos: ¿Podrían estas drogas fabricadas hacía tantos años conservar aún su potencia?; Cantrell llamó a Roy Gerona, un investigador de la Universidad de California, San Francisco, que se especializa en análisis químicos. Gerona había crecido en Filipinas y había visto como personas se recuperaban de enfermedades consumiendo medicamentos caducados sin aparentemente sufrir efectos negativos.

A Gerona le entusiasmó la idea. "¿Quién tiene la oportunidad de analizar medicamentos que han estado almacenados durante más de 30 años?" dijo.

Las farmacias de todo el país, los principales centros médicos y en los centros comerciales de los vecindarios, se deshacen rutinariamente de toneladas de medicamentos de venta con receta, potencialmente valiosos, cuando alcanzan sus fechas de vencimiento.

Gerona y Cantrell, un farmacéutico y toxicólogo, sabían que el término "fecha de vencimiento" era inapropiado. Las fechas en las etiquetas de los medicamentos son simplemente el punto hasta el cual la FDA y las compañías farmacéuticas garantizan su efectividad, generalmente son de dos o tres años. Pero las fechas no necesariamente significan que los medicamentos se vuelvan ineficaces inmediatamente después de que "expiran", solo que no hay ningún incentivo para que los fabricantes de medicamentos estudien si todavía podrían ser utilizables.

ProPublica ha estado investigando por qué el sistema de atención médica de los Estados Unidos es el más caro del mundo. Una respuesta, en términos generales, es que hay mucho desperdicio, y una buena parte se debe a prácticas que el sistema médico y el resto de nosotros aceptamos como normales. Hemos documentado cómo los hospitales a menudo descartan suministros nuevos que son caros, cómo los hogares de ancianos arrojan valiosos medicamentos cuando los pacientes fallecen o se mudan, y cómo las compañías farmacéuticas crean costosas combinaciones de medicamentos baratos. Los expertos estiman que este despilfarro representa alrededor de US$765.000 millones al año, hasta una cuarta parte de todo el gasto en atención médica del país.

¿Qué sucede si el sistema está destruyendo medicamentos que técnicamente están "caducados" pero que aún se pueden usar de forma segura?

En su laboratorio, Gerona realizó pruebas con medicamentos fabricados hace décadas, incluyendo algunas marcas ahora desaparecidas, como las pastillas para adelgazar Obocell (que se promovieron a los médicos con una figura corpulenta llamada "Mr. Obocell") y Bamadex. En general, las botellas contenían 14 compuestos diferentes, incluyendo antihistamínicos, analgésicos y estimulantes. Todos los medicamentos que se analizaron estaban en sus envases originales sellados.

Los hallazgos sorprendieron a ambos investigadores: una docena de los 14 compuestos todavía eran tan potentes como cuando se fabricaron, algunos tenían casi el 100% de las concentraciones indicadas en la etiqueta.

Y según Cantrell, "los ingredientes activos eran bastante estables".

Cantrell y Gerona sabían que sus hallazgos tenían grandes implicaciones. Tal vez ningún área de atención médica ha provocado tanta ira en los últimos años como los medicamentos de venta con receta. Los medios de comunicación están llenos de historias de medicamentos con precios que están fuera del alcance de la mayoría o sobre la escasez de medicamentos cruciales, a veces porque producirlos ya no es rentable.

Tirar esos medicamentos cuando caducan es doblemente difícil. Un farmacéutico del Hospital Newton-Wellesley ubicado en las afueras de Boston de 240 camas dice que puede devolver algunos medicamentos caducados y obtener crédito, pero que el año pasado tuvo que destruir medicamentos por valor de US$ 200,000. Un comentario en la revista Mayo Clinic Proceedings citó pérdidas similares en el cercano Tufts Medical Center. Multiplíquelo por los hospitales de todo el país y el costo es importante: alrededor de US$800 millones por año. Y eso no incluye los costos de los medicamentos caducados en las farmacias ubicadas en centros de atención a largo plazo, las farmacias comunitarias y los botiquines de los consumidores.

Después de que Cantrell y Gerona publicaran sus hallazgos en Archives of Internal Medicine en 2012, algunos lectores los acusaron de ser irresponsables y aconsejar a los pacientes que tomaran medicamentos vencidos. Cantrell dice que no recomendaron el uso de medicamentos vencidos, solo revisaron la forma arbitraria en que se establecen las fechas de caducidad.

"Afinar el proceso por el que se establecen las fechas de vencimiento de los medicamentos recetados podría ahorrar miles de millones", dice.

Pero después de un breve estallido de atención, la respuesta a su estudio se desvaneció. Eso plantea una pregunta aún mayor: si algunos medicamentos siguen vigentes mucho más allá de la fecha de caducidad que aparece en sus etiquetas, ¿por qué no se ha hecho nada por extender sus fechas de vencimiento?

Resulta que la FDA, la agencia que ayuda a establecer las fechas sabe desde hace tiempo que la vida útil de algunos medicamentos puede extenderse, a veces durante años.

De hecho, el gobierno federal ha ahorrado una fortuna haciéndolo.

Durante décadas, el gobierno federal ha acumulado depósitos masivos de medicamentos, antídotos y vacunas en lugares seguros de todo el país. Las drogas valen decenas de miles de millones de dólares y proporcionarían una primera línea de defensa en caso de una emergencia a gran escala.

Mantener estas reservas es costoso. Los medicamentos deben mantenerse seguros y con niveles de humedad y temperatura adecuados para que no se degraden. Afortunadamente, el país rara vez ha necesitado recurrir a muchos de los medicamentos, pero esto significa que a menudo alcanzan sus fechas de caducidad. Aunque el gobierno exige a las farmacias que desechen los medicamentos caducados, no siempre sigue estas instrucciones. En cambio, durante más de 30 años, ha retirado algunos medicamentos y probado su calidad.
La idea de que los medicamentos caducan en fechas específicas data de al menos medio siglo, cuando la FDA comenzó a exigir a los fabricantes que agregaran esta información a la etiqueta. Los límites de tiempo permiten a la agencia garantizar que los medicamentos funcionan de manera segura y efectiva. Para determinar la vida útil de un nuevo medicamento, el fabricante lo expone a calor intenso y lo humedece para ver cómo se degrada bajo estrés. También verifica cómo se descompone con el tiempo. Luego, la compañía farmacéutica propone una fecha de vencimiento a la FDA, que revisa los datos para garantizar que son coherentes con la fecha y la aprueban. A pesar de que los medicamentos son muy diferentes, la mayoría "expira" después de dos o tres años.

Una vez que se lanza un medicamento, los fabricantes realizan pruebas para asegurarse de que mantienen su potencia hasta la fecha de vencimiento indicada. Dado que no se les exige verificar más allá, la mayoría no lo hace, en gran parte porque las regulaciones hacen que el proceso de extender las fechas de vencimiento sea costoso y consuma tiempo de los fabricantes, dice Yan Wu, químico analítico que forma parte de un grupo de la Asociación Estadounidense de Científicos Farmacéuticos que analiza la estabilidad a largo plazo de las drogas. La mayoría de las compañías dice, preferirían vender medicamentos nuevos y desarrollar productos adicionales.

Los farmacéuticos y los investigadores dicen que las compañías no se benefician de investigar más. Venden más cuando los medicamentos se consideran "caducados" por los hospitales, los minoristas y los consumidores, a pesar de que mantengan su seguridad y eficacia.

Los funcionarios de la industria dicen que la seguridad del paciente es su más alta prioridad. Olivia Shopshear, directora de promoción de la ciencia y regulación del grupo comercial de la industria Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, o PhRMA, dice que las fechas de caducidad se eligen "en función del período de tiempo en que un lote determinado mantendrá su identidad, potencia y pureza, lo que se traduce en seguridad para el paciente".

Dicho esto, entre los profesionales médicos es un secreto a voces que muchas drogas mantienen su capacidad de combatir las dolencias mucho después de lo que se indica en sus etiquetas. Un farmacéutico dice que, a veces, se lleva a casa medicamentos de venta libre que se han vencido en su farmacia para que él y su familia puedan usarlos.

Las agencias federales que almacenan medicamentos, incluyendo los militares, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el Departamento de Asuntos de Veteranos, hace tiempo que se dieron cuenta de los ahorros que podría aportar la revisión de las fechas de vencimiento.

En 1986, la Fuerza Aérea, con la esperanza de ahorrar en costos de reemplazo, le preguntó a la FDA si las fechas de caducidad de ciertas drogas podrían extenderse. En respuesta, el Departamento de Defensa y la FDA crearon el Programa de Extensión de la Vida en la Estanterías (Shelf Life).

Cada año se seleccionan medicamentos de los que tienen almacenados, en función de su valor y fecha de caducidad, y se analizan los lotes para determinar si sus fechas de vencimiento pueden extenderse con seguridad. Durante varias décadas, el programa ha descubierto que la vida útil real de muchos medicamentos supera ampliamente las fechas de vencimiento originales.

Un estudio de 2006 de 122 medicamentos probados por el programa mostró que dos tercios de los medicamentos caducados se mantuvieron estables cada vez que se analizó un lote. Se extendieron las fechas de caducidad para cada uno de ellos, en promedio, por más de cuatro años, según una investigación publicada en el Journal of Pharmaceutical Sciences.

Según el estudio, algunos de los que no lograron mantener su potencia fueron el albuterol inhalable para el asma, el spray antiséptico tópico difenhidramina y un anestésico local fabricado con lidocaína y epinefrina. Pero ni Cantrell ni la Dra. Cathleen Clancy, directora médica asociada del National Capital Poison Center, una organización sin fines de lucro afiliada al Centro Médico de la Universidad George Washington, habían oído hablar de alguien que hubiera sido perjudicado por consumir medicamentos vencidos. Cantrell dice que no ha habido ningún caso registrado en la literatura médica.

Marc Young, un farmacéutico que ayudó a ejecutar el programa de extensión entre 2006 y 2009, dice que los beneficios de esta inversión han sido "ridículos". Cada año, el gobierno federal ahorró entre US$600 y US$800 millones porque no tuvo que reemplazar los medicamentos caducados, dice.

Un funcionario del Departamento de Defensa, que tiene un stock de alrededor de US$13.600 millones en medicamentos en reserva, dice que en 2016 el costo del programa de extensión fue de US$3,1 millones, pero evitó que el departamento reemplazara US$2.100 millones en medicamentos vencidos. Para poner la magnitud de ese retorno de la inversión en términos cotidianos: es como gastar un dólar para ahorrar US$677.

"No teníamos idea de que algunos de los productos serían tan estables, tan robustamente estables más allá de la vida útil", dice Ajaz Hussain, uno de los científicos que ayudó a supervisar el programa de extensión.

Hussain es ahora presidente del Instituto Nacional de Tecnología y Educación Farmacéutica, una organización de 17 universidades que está trabajando para reducir el costo del desarrollo farmacéutico. Él dice que el alto precio de las drogas y la escasez hacen que sea tiempo de reexaminar las fechas de vencimiento de las drogas en el mercado comercial.

"Es una pena tirar medicamentos buenos", dice Hussain.

Algunos proveedores médicos han presionado para cambiar la forma en que se establecen las fechas de caducidad de medicamentos, sin éxito. En 2000, la Asociación Médica Americana (AMA), que presagiaba la actual crisis de medicamentos recetados, adoptó una resolución instando a la acción. La vida útil de muchos medicamentos escribió, parece ser "considerablemente más larga" que sus fechas de caducidad, lo que ocasiona un "desperdicio innecesario, mayores costos farmacéuticos y posiblemente un acceso reducido a los medicamentos necesarios para algunos pacientes".

Citando el programa de extensión del gobierno federal, la AMA envió cartas a la FDA, a la Convención de farmacopea de EE UU, que establece los estándares para los medicamentos, y a PhRMA solicitando un reexamen de las fechas de caducidad.

Nadie recuerda los detalles, solo que el esfuerzo no prosperó.
"No pasó nada, pero lo intentamos", dice el reumatólogo Roy Altman, ahora de 80 años, quien ayudó a escribir el informe de AMA. "Me alegro de que el tema se vuelva a plantear. Creo que genera una pérdida considerable".

En el Hospital Newton-Wellesley, a las afueras de Boston, el farmacéutico David Berkowitz anhela que cambie algo.

En un día de semana reciente, Berkowitz ordenó los contenedores y cajas de medicamentos en el pasillo trasero de la farmacia del hospital, mirando las fechas de vencimiento. Como subdirector de la farmacia, maneja cuidadosamente cómo se ordenan y dispensan los medicamentos a los pacientes. Dirigir una farmacia es como trabajar en un restaurante porque todo es perecedero, dice, "pero sin la comida gratis".

Las leyes federales y estatales prohíben a los farmacéuticos dispensar medicamentos caducados y The Joint Commission, que acredita a miles de organizaciones de atención médica, exige que las instalaciones eliminen los medicamentos caducados de su cadena de suministro. Así que en Newton-Wellesley, los medicamentos obsoletos se colocan en los estantes de la parte posterior de la farmacia y se marcan con un cartel que dice: "No dispensar". Las pilas crecen durante semanas hasta que una empresa de terceros los recoge para destruirlos. Y luego los contenedores se vuelven a llenar.

"Cuestiono las fechas de caducidad de la mayoría de estos medicamentos", dice Berkowitz.

Una de las cajas de plástico está repleta de EpiPens, dispositivos que automáticamente inyectan epinefrina para tratar reacciones alérgicas severas. Cuestan casi US$300 cada uno. Estos son de kits de emergencia que rara vez se utilizan, lo que significa que a menudo caducan. Berkowitz los cuenta, tirando cada uno haciendo ruido en un contenedor separado, "...eso es 45, 46, 47..." Termina en los 50. Eso representa casi US$15,000, solamente el desperdicio de los EpiPens.

En mayo, Cantrell y Gerona publicaron un estudio que examinó 40 EpiPens y EpiPen Jrs., una versión más pequeña, que había expirado entre uno y 50 meses antes. Los dispositivos habían sido donados por los consumidores, lo que significaba que podían haber sido almacenados en condiciones que podrían acelerar su descomposición, como la guantera de un automóvil o un baño humeante. Los EpiPens también contienen medicamentos líquidos, que tienden a ser menos estables que los medicamentos sólidos.
Las pruebas mostraron que 24 de los 40 dispositivos caducados contenían al menos el 90% de la cantidad indicada de epinefrina, suficiente para considerarse tan potente como cuando se fabricaron. Todos ellos contenían al menos el 80% de la concentración indicada en la etiqueta. ¿El mensaje? Incluso EpiPens almacenados en condiciones menos que ideales pueden durar más de lo que dicen sus etiquetas, y si no hay otra opción, un EpiPen vencido puede ser mejor que nada, dice Cantrell.

En Newton-Wellesley, Berkowitz mantiene una hoja de cálculo de cada droga obsoleta que arroja. La farmacia devuelve lo que puede para que le den crédito, pero es mucho menos de lo que pagó el hospital.

Luego está la angustia adicional de tirar medicamentos que escasean. Berkowitz toma una caja de bicarbonato de sodio, que es crucial para la cirugía cardíaca y para tratar ciertas sobredosis. Está siendo racionado porque hay muy poco disponible. Levanta una caja púrpura de atropina, que estimula a los pacientes cuando tienen frecuencias cardíacas bajas. También escasea. En las reservas del gobierno federal, las fechas de vencimiento de ambas drogas se han extendido, pero Berkowitz y otros farmacéuticos deben desecharlas.

El estudio de 2006 de la FDA sobre el programa de extensión también dijo que retrasó la fecha de vencimiento de muchos lotes de manitol, un diurético, por un promedio de cinco años. Berkowitz tiene que tirar el suyo. ¿Naloxona expirada? La droga revierte las sobredosis de narcóticos en una emergencia y actualmente se utiliza ampliamente en la epidemia de opiáceos. La FDA extendió su fecha de caducidad para los medicamentos almacenados, pero Berkowitz tiene que tirarla.

En raras ocasiones, una compañía farmacéutica extenderá las fechas de vencimiento de sus propios productos por problemas de escasez. Eso fue lo que sucedió en junio, cuando la FDA publicó fechas extendidas de vencimiento para los lotes de atropina inyectable, dextrosa, epinefrina y bicarbonato de sodio de Pfizer. El aviso de la agencia incluía los números de los lotes que debían extenderse y a los que se agregaba entre seis meses y un año a sus fechas de vencimiento.

La noticia hizo que Berkowitz fuera corriendo a revisar sus medicamentos caducados para ver si podía reintegrar alguna a su cadena de suministro. Su equipo rescató cuatro cajas de jeringas de la destrucción, incluyendo 75 de atropina, 15 dextrosa, 164 de epinefrina y 22 de bicarbonato de sodio. Valor total: US$7,500. En un abrir y cerrar de ojos, los medicamentos "caducados" que estaban en el basurero se volvieron a colocar en el suministro de la farmacia.
Berkowitz dice que aprecia la acción de Pfizer, pero cree que debería ser un estándar para asegurarse de que las drogas que aún son efectivas no se desechen.

"La pregunta es: ¿debería la FDA realizar más pruebas de estabilidad?" dice Berkowitz. "¿Podrían encontrar una forma segura y sistemática de reducir la cantidad de medicamento que se desperdician en los hospitales?"

Cuatro científicos que trabajaron en el programa de extensión de los medicamentos almacenados en las farmacias de los hospitales, donde las condiciones se controlan cuidadosamente.

Greg Burel, director de las reservas de los CDC, dice que le preocupa que obligar a los fabricantes de medicamentos a extender sus fechas de caducidad sea contraproducente, porque no les sea rentable producir ciertos medicamentos y se reduzca el acceso o aumenten los precios.

El comentario de 2015 en Mayo Clinic Proceedings, llamado "Extender la vida útil simplemente tiene sentido", también sugirió que los fabricantes de medicamentos podrían tener que establecer una fecha de vencimiento preliminar y luego actualizarla después de hacer pruebas más a largo plazo. Una organización independiente también podría realizar pruebas similares a las realizadas por el programa de extensión de la FDA, o los datos del programa de extensión podrían aplicarse a medicamentos almacenados adecuadamente.

ProPublica preguntó a la FDA si podría ampliar su programa de extensión, o algo similar, a las farmacias de los hospitales, donde las drogas se almacenan en condiciones estables similares a las reservas nacionales.

"La Agencia no tiene una posición sobre el concepto propuesto", escribió un funcionario en un correo electrónico.

Cualquiera que sea la solución, será necesario presionar a la industria farmacéutica para que cambie, dice Hussain, el ex científico de la FDA. "La FDA tendrá que tomar la iniciativa para que surja una solución", dice. "Estamos tirando productos que son ciertamente estables, y tenemos que hacer algo al respecto".