EL MITO DE LAS FECHAS DE CADUCIDAD

Escrito por Marshall Allen para Propublica en julio del 2017, revise el artículo original Aquí.

Se exige que los hospitales y las farmacias se deshagan de los medicamentos caducados, sin importar cuán costosos o vitales sean. Mientras tanto, la FDA sabe desde hace mucho tiempo que muchos siguen siendo seguros y eficaces durante muchos más años.

Una caja de medicamentos de venta con receta se había quedado olvidada en el armario trasero de una farmacia comunitaria durante tanto tiempo que la mayoría de las pastillas habían sobrepasado su fecha de caducidad hacía 30 y 40 años, y eran posiblemente tóxicos y probablemente inútiles.

Pero para Lee Cantrell, quien ayuda a administrar el sistema de control de sustancias tóxicas de California, el hallazgo ofreció la oportunidad de responder una pregunta permanente sobre la vida útil real de los medicamentos: ¿Podrían estas drogas fabricadas hacía tantos años conservar aún su potencia?; Cantrell llamó a Roy Gerona, un investigador de la Universidad de California, San Francisco, que se especializa en análisis químicos. Gerona había crecido en Filipinas y había visto como personas se recuperaban de enfermedades consumiendo medicamentos caducados sin aparentemente sufrir efectos negativos.

A Gerona le entusiasmó la idea. "¿Quién tiene la oportunidad de analizar medicamentos que han estado almacenados durante más de 30 años?" dijo.

Las farmacias de todo el país, los principales centros médicos y en los centros comerciales de los vecindarios, se deshacen rutinariamente de toneladas de medicamentos de venta con receta, potencialmente valiosos, cuando alcanzan sus fechas de vencimiento.

Gerona y Cantrell, un farmacéutico y toxicólogo, sabían que el término "fecha de vencimiento" era inapropiado. Las fechas en las etiquetas de los medicamentos son simplemente el punto hasta el cual la FDA y las compañías farmacéuticas garantizan su efectividad, generalmente son de dos o tres años. Pero las fechas no necesariamente significan que los medicamentos se vuelvan ineficaces inmediatamente después de que "expiran", solo que no hay ningún incentivo para que los fabricantes de medicamentos estudien si todavía podrían ser utilizables.

ProPublica ha estado investigando por qué el sistema de atención médica de los Estados Unidos es el más caro del mundo. Una respuesta, en términos generales, es que hay mucho desperdicio, y una buena parte se debe a prácticas que el sistema médico y el resto de nosotros aceptamos como normales. Hemos documentado cómo los hospitales a menudo descartan suministros nuevos que son caros, cómo los hogares de ancianos arrojan valiosos medicamentos cuando los pacientes fallecen o se mudan, y cómo las compañías farmacéuticas crean costosas combinaciones de medicamentos baratos. Los expertos estiman que este despilfarro representa alrededor de US$765.000 millones al año, hasta una cuarta parte de todo el gasto en atención médica del país.

¿Qué sucede si el sistema está destruyendo medicamentos que técnicamente están "caducados" pero que aún se pueden usar de forma segura?

En su laboratorio, Gerona realizó pruebas con medicamentos fabricados hace décadas, incluyendo algunas marcas ahora desaparecidas, como las pastillas para adelgazar Obocell (que se promovieron a los médicos con una figura corpulenta llamada "Mr. Obocell") y Bamadex. En general, las botellas contenían 14 compuestos diferentes, incluyendo antihistamínicos, analgésicos y estimulantes. Todos los medicamentos que se analizaron estaban en sus envases originales sellados.

Los hallazgos sorprendieron a ambos investigadores: una docena de los 14 compuestos todavía eran tan potentes como cuando se fabricaron, algunos tenían casi el 100% de las concentraciones indicadas en la etiqueta.

Y según Cantrell, "los ingredientes activos eran bastante estables".

Cantrell y Gerona sabían que sus hallazgos tenían grandes implicaciones. Tal vez ningún área de atención médica ha provocado tanta ira en los últimos años como los medicamentos de venta con receta. Los medios de comunicación están llenos de historias de medicamentos con precios que están fuera del alcance de la mayoría o sobre la escasez de medicamentos cruciales, a veces porque producirlos ya no es rentable.

Tirar esos medicamentos cuando caducan es doblemente difícil. Un farmacéutico del Hospital Newton-Wellesley ubicado en las afueras de Boston de 240 camas dice que puede devolver algunos medicamentos caducados y obtener crédito, pero que el año pasado tuvo que destruir medicamentos por valor de US$ 200,000. Un comentario en la revista Mayo Clinic Proceedings citó pérdidas similares en el cercano Tufts Medical Center. Multiplíquelo por los hospitales de todo el país y el costo es importante: alrededor de US$800 millones por año. Y eso no incluye los costos de los medicamentos caducados en las farmacias ubicadas en centros de atención a largo plazo, las farmacias comunitarias y los botiquines de los consumidores.

Después de que Cantrell y Gerona publicaran sus hallazgos en Archives of Internal Medicine en 2012, algunos lectores los acusaron de ser irresponsables y aconsejar a los pacientes que tomaran medicamentos vencidos. Cantrell dice que no recomendaron el uso de medicamentos vencidos, solo revisaron la forma arbitraria en que se establecen las fechas de caducidad.

"Afinar el proceso por el que se establecen las fechas de vencimiento de los medicamentos recetados podría ahorrar miles de millones", dice.

Pero después de un breve estallido de atención, la respuesta a su estudio se desvaneció. Eso plantea una pregunta aún mayor: si algunos medicamentos siguen vigentes mucho más allá de la fecha de caducidad que aparece en sus etiquetas, ¿por qué no se ha hecho nada por extender sus fechas de vencimiento?

Resulta que la FDA, la agencia que ayuda a establecer las fechas sabe desde hace tiempo que la vida útil de algunos medicamentos puede extenderse, a veces durante años.

De hecho, el gobierno federal ha ahorrado una fortuna haciéndolo.

Durante décadas, el gobierno federal ha acumulado depósitos masivos de medicamentos, antídotos y vacunas en lugares seguros de todo el país. Las drogas valen decenas de miles de millones de dólares y proporcionarían una primera línea de defensa en caso de una emergencia a gran escala.

Mantener estas reservas es costoso. Los medicamentos deben mantenerse seguros y con niveles de humedad y temperatura adecuados para que no se degraden. Afortunadamente, el país rara vez ha necesitado recurrir a muchos de los medicamentos, pero esto significa que a menudo alcanzan sus fechas de caducidad. Aunque el gobierno exige a las farmacias que desechen los medicamentos caducados, no siempre sigue estas instrucciones. En cambio, durante más de 30 años, ha retirado algunos medicamentos y probado su calidad.
La idea de que los medicamentos caducan en fechas específicas data de al menos medio siglo, cuando la FDA comenzó a exigir a los fabricantes que agregaran esta información a la etiqueta. Los límites de tiempo permiten a la agencia garantizar que los medicamentos funcionan de manera segura y efectiva. Para determinar la vida útil de un nuevo medicamento, el fabricante lo expone a calor intenso y lo humedece para ver cómo se degrada bajo estrés. También verifica cómo se descompone con el tiempo. Luego, la compañía farmacéutica propone una fecha de vencimiento a la FDA, que revisa los datos para garantizar que son coherentes con la fecha y la aprueban. A pesar de que los medicamentos son muy diferentes, la mayoría "expira" después de dos o tres años.

Una vez que se lanza un medicamento, los fabricantes realizan pruebas para asegurarse de que mantienen su potencia hasta la fecha de vencimiento indicada. Dado que no se les exige verificar más allá, la mayoría no lo hace, en gran parte porque las regulaciones hacen que el proceso de extender las fechas de vencimiento sea costoso y consuma tiempo de los fabricantes, dice Yan Wu, químico analítico que forma parte de un grupo de la Asociación Estadounidense de Científicos Farmacéuticos que analiza la estabilidad a largo plazo de las drogas. La mayoría de las compañías dice, preferirían vender medicamentos nuevos y desarrollar productos adicionales.

Los farmacéuticos y los investigadores dicen que las compañías no se benefician de investigar más. Venden más cuando los medicamentos se consideran "caducados" por los hospitales, los minoristas y los consumidores, a pesar de que mantengan su seguridad y eficacia.

Los funcionarios de la industria dicen que la seguridad del paciente es su más alta prioridad. Olivia Shopshear, directora de promoción de la ciencia y regulación del grupo comercial de la industria Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, o PhRMA, dice que las fechas de caducidad se eligen "en función del período de tiempo en que un lote determinado mantendrá su identidad, potencia y pureza, lo que se traduce en seguridad para el paciente".

Dicho esto, entre los profesionales médicos es un secreto a voces que muchas drogas mantienen su capacidad de combatir las dolencias mucho después de lo que se indica en sus etiquetas. Un farmacéutico dice que, a veces, se lleva a casa medicamentos de venta libre que se han vencido en su farmacia para que él y su familia puedan usarlos.

Las agencias federales que almacenan medicamentos, incluyendo los militares, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el Departamento de Asuntos de Veteranos, hace tiempo que se dieron cuenta de los ahorros que podría aportar la revisión de las fechas de vencimiento.

En 1986, la Fuerza Aérea, con la esperanza de ahorrar en costos de reemplazo, le preguntó a la FDA si las fechas de caducidad de ciertas drogas podrían extenderse. En respuesta, el Departamento de Defensa y la FDA crearon el Programa de Extensión de la Vida en la Estanterías (Shelf Life).

Cada año se seleccionan medicamentos de los que tienen almacenados, en función de su valor y fecha de caducidad, y se analizan los lotes para determinar si sus fechas de vencimiento pueden extenderse con seguridad. Durante varias décadas, el programa ha descubierto que la vida útil real de muchos medicamentos supera ampliamente las fechas de vencimiento originales.

Un estudio de 2006 de 122 medicamentos probados por el programa mostró que dos tercios de los medicamentos caducados se mantuvieron estables cada vez que se analizó un lote. Se extendieron las fechas de caducidad para cada uno de ellos, en promedio, por más de cuatro años, según una investigación publicada en el Journal of Pharmaceutical Sciences.

Según el estudio, algunos de los que no lograron mantener su potencia fueron el albuterol inhalable para el asma, el spray antiséptico tópico difenhidramina y un anestésico local fabricado con lidocaína y epinefrina. Pero ni Cantrell ni la Dra. Cathleen Clancy, directora médica asociada del National Capital Poison Center, una organización sin fines de lucro afiliada al Centro Médico de la Universidad George Washington, habían oído hablar de alguien que hubiera sido perjudicado por consumir medicamentos vencidos. Cantrell dice que no ha habido ningún caso registrado en la literatura médica.

Marc Young, un farmacéutico que ayudó a ejecutar el programa de extensión entre 2006 y 2009, dice que los beneficios de esta inversión han sido "ridículos". Cada año, el gobierno federal ahorró entre US$600 y US$800 millones porque no tuvo que reemplazar los medicamentos caducados, dice.

Un funcionario del Departamento de Defensa, que tiene un stock de alrededor de US$13.600 millones en medicamentos en reserva, dice que en 2016 el costo del programa de extensión fue de US$3,1 millones, pero evitó que el departamento reemplazara US$2.100 millones en medicamentos vencidos. Para poner la magnitud de ese retorno de la inversión en términos cotidianos: es como gastar un dólar para ahorrar US$677.

"No teníamos idea de que algunos de los productos serían tan estables, tan robustamente estables más allá de la vida útil", dice Ajaz Hussain, uno de los científicos que ayudó a supervisar el programa de extensión.

Hussain es ahora presidente del Instituto Nacional de Tecnología y Educación Farmacéutica, una organización de 17 universidades que está trabajando para reducir el costo del desarrollo farmacéutico. Él dice que el alto precio de las drogas y la escasez hacen que sea tiempo de reexaminar las fechas de vencimiento de las drogas en el mercado comercial.

"Es una pena tirar medicamentos buenos", dice Hussain.

Algunos proveedores médicos han presionado para cambiar la forma en que se establecen las fechas de caducidad de medicamentos, sin éxito. En 2000, la Asociación Médica Americana (AMA), que presagiaba la actual crisis de medicamentos recetados, adoptó una resolución instando a la acción. La vida útil de muchos medicamentos escribió, parece ser "considerablemente más larga" que sus fechas de caducidad, lo que ocasiona un "desperdicio innecesario, mayores costos farmacéuticos y posiblemente un acceso reducido a los medicamentos necesarios para algunos pacientes".

Citando el programa de extensión del gobierno federal, la AMA envió cartas a la FDA, a la Convención de farmacopea de EE UU, que establece los estándares para los medicamentos, y a PhRMA solicitando un reexamen de las fechas de caducidad.

Nadie recuerda los detalles, solo que el esfuerzo no prosperó.
"No pasó nada, pero lo intentamos", dice el reumatólogo Roy Altman, ahora de 80 años, quien ayudó a escribir el informe de AMA. "Me alegro de que el tema se vuelva a plantear. Creo que genera una pérdida considerable".

En el Hospital Newton-Wellesley, a las afueras de Boston, el farmacéutico David Berkowitz anhela que cambie algo.

En un día de semana reciente, Berkowitz ordenó los contenedores y cajas de medicamentos en el pasillo trasero de la farmacia del hospital, mirando las fechas de vencimiento. Como subdirector de la farmacia, maneja cuidadosamente cómo se ordenan y dispensan los medicamentos a los pacientes. Dirigir una farmacia es como trabajar en un restaurante porque todo es perecedero, dice, "pero sin la comida gratis".

Las leyes federales y estatales prohíben a los farmacéuticos dispensar medicamentos caducados y The Joint Commission, que acredita a miles de organizaciones de atención médica, exige que las instalaciones eliminen los medicamentos caducados de su cadena de suministro. Así que en Newton-Wellesley, los medicamentos obsoletos se colocan en los estantes de la parte posterior de la farmacia y se marcan con un cartel que dice: "No dispensar". Las pilas crecen durante semanas hasta que una empresa de terceros los recoge para destruirlos. Y luego los contenedores se vuelven a llenar.

"Cuestiono las fechas de caducidad de la mayoría de estos medicamentos", dice Berkowitz.

Una de las cajas de plástico está repleta de EpiPens, dispositivos que automáticamente inyectan epinefrina para tratar reacciones alérgicas severas. Cuestan casi US$300 cada uno. Estos son de kits de emergencia que rara vez se utilizan, lo que significa que a menudo caducan. Berkowitz los cuenta, tirando cada uno haciendo ruido en un contenedor separado, "...eso es 45, 46, 47..." Termina en los 50. Eso representa casi US$15,000, solamente el desperdicio de los EpiPens.

En mayo, Cantrell y Gerona publicaron un estudio que examinó 40 EpiPens y EpiPen Jrs., una versión más pequeña, que había expirado entre uno y 50 meses antes. Los dispositivos habían sido donados por los consumidores, lo que significaba que podían haber sido almacenados en condiciones que podrían acelerar su descomposición, como la guantera de un automóvil o un baño humeante. Los EpiPens también contienen medicamentos líquidos, que tienden a ser menos estables que los medicamentos sólidos.
Las pruebas mostraron que 24 de los 40 dispositivos caducados contenían al menos el 90% de la cantidad indicada de epinefrina, suficiente para considerarse tan potente como cuando se fabricaron. Todos ellos contenían al menos el 80% de la concentración indicada en la etiqueta. ¿El mensaje? Incluso EpiPens almacenados en condiciones menos que ideales pueden durar más de lo que dicen sus etiquetas, y si no hay otra opción, un EpiPen vencido puede ser mejor que nada, dice Cantrell.

En Newton-Wellesley, Berkowitz mantiene una hoja de cálculo de cada droga obsoleta que arroja. La farmacia devuelve lo que puede para que le den crédito, pero es mucho menos de lo que pagó el hospital.

Luego está la angustia adicional de tirar medicamentos que escasean. Berkowitz toma una caja de bicarbonato de sodio, que es crucial para la cirugía cardíaca y para tratar ciertas sobredosis. Está siendo racionado porque hay muy poco disponible. Levanta una caja púrpura de atropina, que estimula a los pacientes cuando tienen frecuencias cardíacas bajas. También escasea. En las reservas del gobierno federal, las fechas de vencimiento de ambas drogas se han extendido, pero Berkowitz y otros farmacéuticos deben desecharlas.

El estudio de 2006 de la FDA sobre el programa de extensión también dijo que retrasó la fecha de vencimiento de muchos lotes de manitol, un diurético, por un promedio de cinco años. Berkowitz tiene que tirar el suyo. ¿Naloxona expirada? La droga revierte las sobredosis de narcóticos en una emergencia y actualmente se utiliza ampliamente en la epidemia de opiáceos. La FDA extendió su fecha de caducidad para los medicamentos almacenados, pero Berkowitz tiene que tirarla.

En raras ocasiones, una compañía farmacéutica extenderá las fechas de vencimiento de sus propios productos por problemas de escasez. Eso fue lo que sucedió en junio, cuando la FDA publicó fechas extendidas de vencimiento para los lotes de atropina inyectable, dextrosa, epinefrina y bicarbonato de sodio de Pfizer. El aviso de la agencia incluía los números de los lotes que debían extenderse y a los que se agregaba entre seis meses y un año a sus fechas de vencimiento.

La noticia hizo que Berkowitz fuera corriendo a revisar sus medicamentos caducados para ver si podía reintegrar alguna a su cadena de suministro. Su equipo rescató cuatro cajas de jeringas de la destrucción, incluyendo 75 de atropina, 15 dextrosa, 164 de epinefrina y 22 de bicarbonato de sodio. Valor total: US$7,500. En un abrir y cerrar de ojos, los medicamentos "caducados" que estaban en el basurero se volvieron a colocar en el suministro de la farmacia.
Berkowitz dice que aprecia la acción de Pfizer, pero cree que debería ser un estándar para asegurarse de que las drogas que aún son efectivas no se desechen.

"La pregunta es: ¿debería la FDA realizar más pruebas de estabilidad?" dice Berkowitz. "¿Podrían encontrar una forma segura y sistemática de reducir la cantidad de medicamento que se desperdician en los hospitales?"

Cuatro científicos que trabajaron en el programa de extensión de los medicamentos almacenados en las farmacias de los hospitales, donde las condiciones se controlan cuidadosamente.

Greg Burel, director de las reservas de los CDC, dice que le preocupa que obligar a los fabricantes de medicamentos a extender sus fechas de caducidad sea contraproducente, porque no les sea rentable producir ciertos medicamentos y se reduzca el acceso o aumenten los precios.

El comentario de 2015 en Mayo Clinic Proceedings, llamado "Extender la vida útil simplemente tiene sentido", también sugirió que los fabricantes de medicamentos podrían tener que establecer una fecha de vencimiento preliminar y luego actualizarla después de hacer pruebas más a largo plazo. Una organización independiente también podría realizar pruebas similares a las realizadas por el programa de extensión de la FDA, o los datos del programa de extensión podrían aplicarse a medicamentos almacenados adecuadamente.

ProPublica preguntó a la FDA si podría ampliar su programa de extensión, o algo similar, a las farmacias de los hospitales, donde las drogas se almacenan en condiciones estables similares a las reservas nacionales.

"La Agencia no tiene una posición sobre el concepto propuesto", escribió un funcionario en un correo electrónico.

Cualquiera que sea la solución, será necesario presionar a la industria farmacéutica para que cambie, dice Hussain, el ex científico de la FDA. "La FDA tendrá que tomar la iniciativa para que surja una solución", dice. "Estamos tirando productos que son ciertamente estables, y tenemos que hacer algo al respecto".

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LOS MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA ACIDEZ SE ASOCIAN A INFECCIONES SEVERAS Y DIARREA

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas de los receptores H2 de la histamina (Anti-H2) suprimen la producción de ácido en el estómago y por esto son conocidos como antiácidos. Se utilizan mucho (usualmente sin necesidad) para tratar la acidez estomacal. Además, todos los Anti-H2 e IBP de venta con receta (a excepción del dexlansoprazole [DEXILANT] y pantoprazole [PROTONIX]) han sido aprobados y son efectivos para tratar la úlcera gastrointestinal.

Hace mucho tiempo que se sabe que los antiácidos tienen efectos secundarios graves. Un estudio reciente [1], publicado en la revista médica JAMA Internal Medicine, confirmó que los antiácidos se asocian a un efecto secundario particularmente peligroso: la infección recurrente (episodios que se repiten) por Clostridium difficile. Este estudio es importante porque la infección por el C. difficile puede ser grave y pone en peligro la vida, y porque los antiácidos se utilizan mucho y de forma muy liberal, a pesar de aportar pocos beneficios a largo plazo a muchos de sus usuarios.

Infección por C. difficile

El C. difficile es una bacteria que puede vivir en el intestino grueso (llamado también colon). Muchas personas tienen C difficile en el colon, pero no desarrollan ninguna enfermedad. Esto ocurre porque el colon contiene normalmente millones de otras bacterias que pueden jugar un papel importante en el mantenimiento de un colon saludable. Estas bacterias “buenas” bloquean el sobrecrecimiento de bacterias que pueden causar problemas de salud como el C. difficile.

Sin embargo, los tratamientos con antibióticos matan muchas de las bacterias “buenas” del colon. Al perder la contención de estas bacterias, el C. difficile puede multiplicarse y producir una toxina que causa diarrea acuosa y cólicos estomacales. En casos severos la infección por C. difficile puede ocasionar fiebre, nausea, deposiciones con sangre y otros síntomas.

Se estima que medio millón de estadunidenses fueron diagnosticados con infección por C. difficile en 2011, y 29.000 de ellos murieron durante los 30 días posteriores al diagnóstico inicial [2]. Aproximadamente 83.000 de las personas infectadas experimentaron al menos una recurrencia [3].

El ácido del estómago sirve como barrera para las bacterias que entran en el cuerpo, matando así a la mayoría de organismos que se ingieren por la boca. Se especula que al suprimir la cantidad de ácido en el estómago se facilita que ciertas bacterias como el C. difficile sobrevivan el ambiente del estómago y lleguen al colon, lo que puede ocasionar la infección [4].

Por esto no sorprende que se haya detectado una asociación entre los antiácidos estomacales y la infección por C. difficile [5, 6]. En 2012, esta evidencia llevó a la FDA a alertar al público y a los profesionales de la salud sobre el incremento del riesgo de infección por C. difficile asociado al uso de IBP, así mismo la agencia requirió (de manera no muy prominente) incluir una alerta de riesgo en las etiquetas/fichas técnicas de todos los IBP [7]. En el mismo comunicado, la FDA anunció que estaba “revisando” la evidencia sobre la asociación de los Anti-H2 con la infección por C. difficile, pero la agencia no ha divulgado aún la conclusión ni ha requerido que se incluya ninguna información sobre una posible asociación en las etiquetas/fichas técnicas de ningún Anti-H2.

El estudio de JAMA Internal Medicine

Lo que no se ha establecido de forma definitiva es si los antiácidos incrementan el riesgo de reincidencia de infección por C. difficile en aquellos pacientes con brotes previos de la enfermedad, ya que hay estudios sobre el tema que muestran resultados contradictorios. El estudio de JAMA Internal Medicine combina y analiza el conjunto datos de estudios anteriores con el fin de determinar si los antiácidos incrementan el riesgo de recurrencia de infección por C. difficile [8].

El nuevo estudio analizó los datos de más de 7.700 pacientes con infección por C. difficile que se habían incluido en 16 estudios observacionales diferentes. Los pacientes recibieron IBP o Anti-H2, o una combinación de IBP y Anti-H2, o antiácidos inespecíficos, o no recibieron antiácidos. Más de la mitad de los pacientes estaban usando antiácidos.

El análisis demostró que después de ajustar por diferencias de edad y condiciones de salud, los pacientes que estaban tomando antiácidos tenían un 38% más de posibilidades de experimentar una recurrencia del brote de infección por C. difficile. Algunos de los estudios definieron recurrencia como la repetición de la infección por C. difficile en los primeros 60 días tras el brote inicial, mientras que otros definieron recurrencia cuando la infección ocurrió en los primeros 90 días. Los antiácidos incrementaron el riesgo de recurrencia de la infección por C. difficile durante ambos periodos de tiempo.

Los autores del estudio también analizaron separadamente el riesgo de recurrencia de la infección por C. difficile en ocho estudios que incluyeron únicamente a pacientes que consumían IBP, y encontraron un incremento del 66% del riesgo de recurrencia con el uso de estos medicamentos. Por el contrario, un análisis separado de siete estudios que incluyeron pacientes que estaban usando IBP o Anti-H2 y otro estudio que solo incluyó a pacientes que utilizaban Anti-H2 no detectó un incremento del riesgo de recurrencia de la infección por C. difficile al usar estos antiácidos. No está clara la relevancia de este último hallazgo. A pesar de que los Anti-H2 son antiácidos menos potentes que los IBP [9] y por ello tienen menor riesgo de presentar ciertos efectos secundarios, en estudios previos [10] también se habían asociado con infección por C. difficile.

Sin embargo, el hallazgo del reciente estudio sobre el incremento de la recurrencia de la infección por C. difficile por el uso de antiácidos es preocupante por el uso generalizado de estos medicamentos, especialmente los IBP. Un estudio demostró que hasta dos tercios de todas las recetas de IBP fueron para usos no aprobados o cuya utilidad no ha sido demostrada [11].

Lo que Usted puede hacer

La mejor forma de prevenir la infección por C. difficile es evitar el uso innecesario de antibióticos. Si tiene síntomas leves de catarro de pocos días de duración, similares a los que ocurren cuando se infectan los senos paranasales o hay dolor de garganta, es probable que se trate de una infección vírica. Si este fuera el caso, los antibióticos no son efectivos y lo pondrán en riesgo de sufrir efectos secundarios y resistencia a los mismos.

Si usted tiene acidez estomacal (reflujo gastroesofágico), hay varios tratamientos no medicamentosos que pueden aliviar los síntomas. Evite el exceso de alcohol, café, chocolate o comidas con alto contenido graso y, para la acidez nocturna, evite comer cerca de la hora de acostarse y levante la cabecera de la cama. Estas técnicas, con el tiempo, pueden aliviarle los síntomas de la acidez.

Si los síntomas persisten, usted puede usar medicamentos más seguros y efectivos que los IBP y los Anti-H2. Los antiácidos de venta libre (MAALOX, TUMS) son los tratamientos más antiguos para la acidez y tienen pocos efectos secundarios (a excepción de pacientes con enfermedad renal, los cuales deben evitar tomar antiácidos hasta consultar con su médico).

Si los antiácidos no funcionan, la segunda opción son los Anti-H2, que son más seguros que los IBP porque tienen menor potencia para suprimir el ácido estomacal y causan menos efectos secundarios graves. Sin embargo, algunos Anti-H2 pueden ocasionar interacciones graves con otros medicamentos [12], por eso tiene que decir a su médico qué medicamentos está usando antes de comenzar un tratamiento con Anti-H2.

Si eventualmente necesita un IBP para mejorar sus síntomas, debe discutir los riesgos de tratamiento con su médico. Es importante tener esta conversación con su médico, ya que se abusa del uso de los IBP, frecuentemente para problemas para las cuales no han sido aprobados y no se ha comprobado que sean efectivos [13]. Para leer una discusión completa sobre otros riesgos de los IBP además de la infección por C. difficile, busque nuestro articulo en profundidad sobre los IBP, en la edición de Worst Pills, Best Pills News de noviembre de 2011 [14].

Este artículo fue publicado en Worst Pills Best Pills Newsletter en julio de 2017 y traducido por Salud y Fármacos.

Referencias

1. Tariq R, Singh S, Gupta A, et al. Association of gastric acid suppression with recurrent Clostridium difficile infection: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017 Mar 27. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.0212.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare-associated Infections: Clostridium difficile Infection. Clinicians page. https://www.cdc.gov/hai/organisms/cdiff/cdiff_clinicians.html. Accessed May 3, 2017.

3. Ibid.

4. Tariq R, Singh S, Gupta A, et al. Association of gastric acid suppression with recurrent Clostridium difficile infection: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017 Mar 27. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.0212.

5. Tleyjeh IM, Abdulhak AB, Riaz M, et al. The association between histamine 2 receptor antagonist use and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(3):e56498.

6. Deshpande A, Pant C, Pasupuleti V, et al. Association between proton pump inhibitor therapy and Clostridium difficile infection in a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(3):225-233.

7. Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: Clostridium difficile-associated diarrhea can be associated with stomach acid drugs known as proton pump inhibitors (PPIs). February 8, 2012. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm290510.htm. Accessed May 3, 2017.

8. Tariq R, Singh S, Gupta A, et al. Association of gastric acid suppression with recurrent Clostridium difficile infection: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017 Mar 27. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.0212.

9. Huang JQ, Hunt RH. Pharmacological and pharmacodynamic essentials of H(2)-receptor antagonists and proton pump inhibitors for the practising physician. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15(3):355-70.

10. Tleyjeh IM, Abdulhak AB, Riaz M, et al. The association between histamine 2 receptor antagonist use and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(3):e56498.

11. Ahrens D, Chenot JF, Behrens G, et al. Appropriateness of treatment recommendations for PPI in hospital discharge letters. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66(12):1265-71.

12. Mayo Clinic. Drugs and Supplements: Histamine H2 Antagonist. http://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/histamine-h2-antagonist-oral-route-injection-route-intravenous-route/before-using/drg-20068584. Accessed May 3, 2017.

13. Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, Walker PC. Overutilization of proton-pump inhibitors: What the clinician needs to know. Therap Adv Gastroenterol. 2012;5(4):219-232.

14. Proton pump inhibitors: Dangerous and habit-forming heartburn drugs. Worst Pills, Best Pills News. November 2011. http://www.worstpills.org/member/newsletter.cfm?n_id=772. Accessed May 3, 2017.

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MUCHOS MEDICAMENTOS VIEJOS TIENEN UN MONTÓN DE PATENTES NUEVAS

En castellano, los arboles que siempre tienen hojas se llaman perennifolios, lo cual no quiere decir que las hojas nunca mueran, sino que a medida que se van perdiendo unas van saliendo otras. En el mundo de los medicamentos, los anglosajones utilizan el término ‘evergreening’ para explicar un proceso semejante en el campo de los medicamentos.

Evergreening es una palabra que ingeniosamente describe el reemplazo de las patentes que van expirando por las nuevas que obtiene la industria y así consigue que su huerto se mantenga siempre verde, mantiene los monopolios y los dólares siguen llegando.

Los fabricantes de fármacos han explicado repetidamente que las modificaciones a las patentes reflejan mejoras sustanciales, pero la práctica ha provocado quejas porque las empresas a menudo hacen pequeños cambios para frustrar la competencia de los genéricos. Y un nuevo estudio muestra que lo que pasa es más real de lo que se pensaba: al menos el 74% de los medicamentos asociados a patentes nuevas ya estaban en el mercado.

Es más, era frecuente añadir a los fármacos de grandes ventas nuevas protecciones de patente o clausulas de exclusividad. A casi el 80% de los aproximadamente 100 medicamentos más vendidos les extendieron la protección de patentes al menos una vez, y a casi el 50% más de una vez, según la investigación, disponible en línea y titulada "May Your Drug Price Be Evergreen" que aún no ha sido revisada por pares por una revista académica.

Las maniobras pueden involucrar varias tácticas, tales como conseguir patentes adicionales sobre métodos para producir o fabricar medicamentos, o desarrollar nuevas formulaciones o dosis. El desarrollo de medicamentos para enfermedades raras o para uso pediátrico puede merecer una exclusividad adicional, y por lo tanto más protección. El estudio analizó la situación de aproximadamente 1.800 medicamentos entre 2005 y 2015, y al examinar todo el grupo, se identificaron protecciones adicionales para el 40% de los medicamentos.

La investigación también descubrió que el número de medicamentos que sumaban tres o más patentes en un solo año aumentó a más del doble, de 37 fármacos en 2005 a 76 en 2015. Y el número de medicamentos que agregaron cinco o más patentes en un solo año también se duplicó durante ese tiempo, de 14 medicamentos en 2005 a 34 medicamentos en 2015.

"Los medicamentos de gran éxito han ingresado miles de millones de dólares para las farmacéuticas. Y lo han hecho abusando del sistema de patentes", nos dijo Robin Feldman, coautor de la investigación, que dirige el Instituto de Innovación Legal de la Facultad de Derecho Hastings de la Universidad de California. "No es que se trate de unas pocas manzanas malas en la industria farmacéutica". El estudio muestra que esto es lo habitual en toda la industria farmacéutica.

"Las compañías farmacéuticas están reciclando y reutilizando medicamentos viejos y acumulando protecciones de sus monopolios, uno tras otro. El resultado es que los competidores no pueden ingresar al mercado, los precios se mantienen altos y las personas no pueden pagar sus medicamentos. Estos pequeños cambios pueden ser suficientes para que la oficina de patentes apruebe una nueva exclusividad de venta, pero no significa mucho en términos de beneficios terapéuticos adicionales para los pacientes. La sociedad está prodigando costosas recompensas por un comportamiento científico subóptimo".

Le pedimos a PhRMA, el grupo comercial de la industria, que nos respondiera y cuando lo haga les daremos a conocer la respuesta.

El fenómeno es un problema en muchos mercados. En un caso que acaparó la atención pública, la Corte Suprema de India dictaminó hace cuatro años que los pequeños cambios y mejoras realizadas por Novartis (NVS) al medicamento contra el cáncer Gleevec no constituían una innovación que mereciera una patente. La industria farmacéutica argumentó que la innovación farmacéutica sufriría, mientras que los defensores de los pacientes respondieron que lo que estaba en juego era el acceso del paciente a los medicamentos.
Al realizar su investigación, Feldman señaló a lo que describió como equivalentes a "delincuentes en serie". Algunos fabricantes de medicamentos obtuvieron cuatro o más patentes adicionales o protecciones de exclusividad para casi la mitad de los medicamentos que se examinaron y, en algunos casos, más de 20 adicionales.

Por ejemplo, el fármaco contra el VIH Kaletra, comercializado por AbbVie (ABBV), recibió 33 patentes adicionales, extendiendo la protección por patentes de 2013 a 2028. Del mismo modo, 29 patentes fueron otorgadas a Prezista, el tratamiento contra el VIH de Johnson & Johnson (JNJ), que consiguió extender la vida de la patente de 2011 a 2027. Y Atripla, un medicamento contra el VIH de Bristol-Myers Squibb (BMY), obtuvo 27 patentes adicionales que ampliaron la protección de 2010 a 2028.

Aquí hay dos ejemplos más: se consiguieron 27 patentes adicionales para Abilify, el antipsicótico comercializado por Otsuka Pharmaceuticals, durante un período de siete años, extendiendo la protección de patente de 2008 a 2027. Y Purdue Pharma obtuvo 13 veces una protección adicional de patente para OxyContin, extendiendo su exclusividad de ventas de 2013 a 2030.

"Algunas de las nuevas invenciones patentadas tienen algún valor social, pero si extienden la vida del monopolio de los medicamentos, la recompensa es excesiva dado lo que hizo el inventor", dijo Jamie Love of Knowledge Ecology International, un grupo de defensa que rastrea las patentes. "Las ganancias masivas (obtenidas) por la extensión de los monopolios de medicamentos también son un incentivo poderoso para hacer trampas, y se ve mucho de eso en las solicitudes patentes por invenciones muy cuestionables que cuesta mucho tiempo y dinero litigar".

Nota de los editores.

Eric Sagonowsky, publicó una nota sobre la misma noticia en Fierce Pharma, el 3 de noviembre de 2017 con el título Pharma's pervasive 'evergreening' is driving prices up, study says que añade la siguiente información:

Por ejemplo, Humira de AbbVie tiene un escudo de patentes particularmente poderoso. En una demanda reciente, según la compañía, el medicamento tiene más de 100 patentes. Los ejecutivos han dicho que las ventas anuales llegarán a US$21.000 millones en 2021, después de que se aprobara en 2002. Ya es el medicamento con más ventas en el mundo, con un rendimiento de US$16.000 millones el año pasado (2016).

Amgen y Boehringer Ingelheim tienen biosimilares aprobados por la FDA para Humira, pero no pueden lanzarlos por la protección de la patente. Biogen y Samsung anteriormente demandaron a AbbVie en el Reino Unido por la protección de Humira.

Respondiendo al estudio, un portavoz de PhRMA dijo que "los autores pasan por alto una serie de puntos claves en el desarrollo de los medicamentos, ignorando el importante papel de las fuertes protecciones de la propiedad intelectual en el fomento de la innovación". Además, agregó, las nuevas patentes a menudo son el resultado de "inversiones sustanciales en I + D" incluso después de la aprobación.

"Las nuevas formulaciones pueden ser formas más efectivas y convenientes de administrar un medicamento, contribuyendo a una mayor competencia y mejorando los resultados del paciente", dijo el representante de PhRMA por correo electrónico. "Nuevas indicaciones también pueden ampliar el uso de un medicamento previamente aprobado a nuevas poblaciones de pacientes y enfermedades".

Articulo escrito por Ed Silverman para Statnews en noviembre del 2017, vea el articulo original Aquí

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LOS CINCO TRUCOS FAVORITOS DE LA INDUSTRIA PARA PROTEGER SUS MONOPOLIOS

La industria farmacéutica de un billón de dólares funciona a base de oportunidades. Si inventas una píldora milagrosa, obtienes una patente y, por lo tanto, un monopolio. El problema es que un día esa patente caducará, abriendo la puerta a genéricos baratos y obligando a los inventores a volver al pozo para comenzar el ciclo de nuevo.

Pero debe ser bastante difícil decir adiós a un monopolio y a las riquezas que genera. Por lo que las compañías farmacéuticas tienden a ser creativas durante el último periodo antes de agotar la exclusividad de las patentes, y aprovechan las leyes más allá de lo que un ciudadano de la calle se puede imaginar para proteger sus ganancias. Eso se hizo bastante evidente (nuevamente) en agosto del 2017, cuando Allergan sorprendió al mundo farmacéutico al anunciar que había vendido los derechos de patente sobre un lucrativo medicamento a una tribu nativa de indios americanos para evitar enfrentar ciertos desafíos legales de los productores de genéricos.

Presentamos cinco trucos, nuevos y antiguos, que los fabricantes de medicamentos utilizan para extraer unos dólares más de sus viejos inventos.

1. Pagar a la competencia

La aprobación de un solo genérico tiene un efecto rápido y doloroso sobre la rentabilidad de un medicamento de marca, lo que significa que evitar la competencia durante unos pocos meses es un esfuerzo que vale la pena para la industria farmacéutica. Y así "pagar por demorar", es una táctica comúnmente utilizada por la que la firma de marca literalmente intercambia dinero en efectivo para que la primera empresa de genéricos que ha recibido la aprobación de la FDA demore la producción (a).

Parece ilegal, y el intercambio de una valija con un signo de dólar haría sonar las alarmas en la Comisión Federal de Comercio. Pero la complicación de litigios que acompaña a la expiración de patentes permite que los fabricantes de medicamentos entreguen estas sumas de dineros en forma de acuerdos legales, comprando tiempo para sus medicamentos de grandes ventas sin correr el riesgo de incurrir en acusaciones criminales.

2. Golpéalos con una interrupción fuerte

Cuando la competencia genérica es inevitable, las farmacéuticas pueden hacer utilizar astutamente una nueva versión de acción prolongada.

Digamos que su medicamento, Statplusa, va a perder la patente el próximo año. Para prepararse, ha desarrollado Statplusa XR, que se puede tomar la mitad de las veces, es de acción prolongada, y en realidad es un poco más económico. Lo más importante: sus patentes tienen otra década de vigencia. Una vez que se aprueba la versión XR, se quita el original del mercado para que los médicos tengan que recetar el nuevo, un proceso llamado "interrupción fuerte” (hard switch). Ahora, cuando lleguen genéricos, todos estarán acostumbrados a Statplusa XR, con lo que el efecto de la competencia se minimiza.

Los resultados varían. Más recientemente, Allergan intentó esta táctica en el campo de la enfermedad de Alzheimer, solo para que un juez federal le diera un tirón de orejas a la compañía emitiendo una orden judicial en 2015. Pero los expertos legales dicen que la estrategia no se ha cerrado, lo que también se conoce como “product hopping” (brincar de un producto a otro).

3. Complicar el asunto

¿Recuerdas el EpiPen? El verano pasado, la nación quedó desconcertada al darse cuenta de que un medicamento que se comercializaba desde hacía décadas llamado epinefrina, se encareció repentinamente a pesar de que estaba ampliamente disponible como genérico. La respuesta no tenía nada que ver con el medicamento, sino con el dispositivo para administrarla con solo pulsar un botón.

EpiPen pertenece a una categoría llamada genéricos complejos, que cubre una gran cantidad de productos incluyendo las combinaciones de medicamentos y dispositivos. Mylan, el fabricante de EpiPen, ha pasado años retocando su lápiz inyector para que sea más fácil y más seguro de usar. Y debido a que cada cambio está debidamente patentado, el efecto neto es un producto prácticamente inmortal.

Entonces, ¿por qué un rival no hace un dispositivo genérico? En el caso de genéricos complejos, la FDA solo considera que un competidor es verdaderamente intercambiable, si un paciente es capaz de usarlo sin recibir capacitación adicional. Esto crea una paradoja: ¿cómo se hace algo que funciona exactamente igual al EpiPen pero que no infringe ninguna de las patentes de EpiPen?

4. Simplemente siga patentando

Humira, la droga más vendida del mundo, también es quizás la más patentada, con más de 100 patentes. Eso es porque AbbVie, el inventor de Humira, simplemente sigue registrando patentes. Las patentes cubren su proceso de elaboración, su dosificación, cómo funciona en enfermedades específicas— en conjunto, todas ellas constituyen una armadura legal alrededor del producto cuyas ventas anuales alcanzan los US$16.000 millones, que fue aprobado por primera vez en el año 2002.

La estrategia de AbbVie solo es posible porque los medicamentos biotecnológicos como Humira son mucho más complicados que las píldoras de moléculas pequeñas que se pueden replicar en cualquier laboratorio del mundo. Y, hasta el momento, la agresiva estrategia de patentes de AbbVie ha impedido que los llamados biosimilares desafíen a Humira en el mercado de EE UU. El éxito de la compañía sugiere que este modelo es replicable y podría hacer que la última generación de medicamentos biotecnológicos de grandes ventas sea mucho más rentable de lo que se pensó originalmente.

5. Hágase independiente

Aquí hay un truco nuevo: Allergan, con la esperanza de proteger su fármaco ocular de grandes ventas de una demanda contra su patente, vendió la propiedad intelectual a una tribu de nativos americanos. Debido a que esa tribu tiene soberanía legal dentro de EE UU, las patentes de Allergan ahora son teóricamente inmunes a ciertos tipos de demandas.

Allergan dijo que sus objetivos eran simples. El medicamento para el ojo, Restasis, tiene que enfrentar una demanda tradicional ante la oficina de patentes y también una demanda en un juzgado independiente de apelaciones de patentes. Al firmar un contrato con la tribu, Allergan dijo que se está protegiendo de la apelación, aunque todavía enfrenta la demanda ante el tribunal de patentes (b).

Pero los eruditos legales ven una pendiente resbaladiza. Los futuros fabricantes de medicamentos podrían replicar el método de Allergan y afirmar que les protege de todos y cada uno de los desafíos de patente, un desarrollo que podría echar para atras más de 30 años de jurisprudencia y subvertir por completo el contexto en que opera la industria.

Notas

(a). La FDA concede 6 meses de exclusividad de venta del medicamento a la primera empresa de medicamentos genéricos que recibe la aprobación. Cuando la farmacéutica que pierde la patente quiere prolongar su exclusividad puede poner un juicio frívolo, sabiendo que lo perderá, en el que indica que la empresa de genéricos no tiene derecho a la producción del genérico. La empresa de genéricos para evitar los gastos del juicio y la pérdida de esos meses de exclusividad, acepta una compensación económica de la empresa dueña de la patente. También se ha dado el caso, de que la empresa de genéricos que ha sido la primera en obtener el permiso de ventas recibe una oferta, que se considera ilegal, de la farmacéutica que ya ha perdido la patente para que no produzca el genérico durante esos seis meses. Obviamente, la cantidad de dinero debe ser mayor que lo que pudiera ingresar la venta del producto genérico en el mercado.

(b). Allergan ya ha perdido el jucio en un tribunal de Texas, de forma que este ‘truco’ no se podrá repetir. Vease en inglés la decisión del 18 de octubre de 2017 del juzgado de apelaciones en: Jan Wolfe, Allergan ruling casts doubt on tribal patent strategy, https://www.reuters.com/article/us-allergan-patents-analysis/allergan-ruling-casts-doubt-on-tribal-patent-strategy-idUSKBN1CM369

Después de la decisión el el tribunal de apelaciones la demanda ante la oficina de patentes no tiene mérito.

Articulo escrito por Damian Garde, para el Statnews el 11 de septiembre del 2017, revisa el articulo original Aquí

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LAS MEJORES OPCIONES EN TRATAMIENTOS PARA LA MIGRAÑA

Durante mucho tiempo el enfoque se ha puesto en el dolor de cabeza, las migrañas son más que eso. Constituyen un trastorno que afecta a todo el organismo y las investigaciones recientes han mostrado resultados de un estado anormal del sistema nervioso que implica a múltiples partes del cerebro.

Este articulo que comparto hoy con ustedes, fue escrita por Brody JE, para el New York Times en octubre de 2017:

Si nunca has tenido migraña, hay dos cosas que tengo que decirte:

1) Eres increíblemente afortunado.
2) No puedes ni imaginarte lo terrible que es.

Yo tuve migrañas —tres veces al mes, cada una de tres días— desde los 11 años y hasta la menopausia.

Aunque mis migrañas no se acercaban ni un poco a las que sufren muchas otras personas, sí afectaban mi trabajo, mi vida familiar y mis diversiones. De manera atípica, no estaban acompañadas de náuseas ni dolor de cuello ni siempre tenía que recluirme en un cuarto oscuro y silencioso y acostarme sin moverme hasta que cedieran. Sin embargo, no eran solo un “fuerte dolor de cabeza”, pues el dolor perturbaba mi vida y me obligaba a quedarme lo más quieta posible.

A pesar de ser la séptima causa de incapacidad en todo el mundo, la migraña “ha recibido relativamente poca atención como un problema de salud pública importante”, escribió hace poco Andrew Charles, un neurólogo de California, en The New England Journal of Medicine. Puede comenzar en la niñez, se hace más común en la adolescencia y alcanza su prevalencia de los 35 a los 39 años de edad. Afecta a entre el doble y el triple de mujeres que hombres, y una de cada veinticinco mujeres padece migrañas crónicas más de quince días al mes.

Aunque durante mucho tiempo el enfoque se ha puesto en el dolor de cabeza, las migrañas son más que eso. Constituyen un trastorno que afecta a todo el organismo y las investigaciones recientes han mostrado resultados de “un estado anormal del sistema nervioso que implica a múltiples partes del cerebro”, dijo Charles, del Programa Goldberg sobre Migraña de la Facultad de Medicina David Geffen de la Universidad de California en Los Ángeles. Me dijo que espera que el artículo en la revista instruya a los médicos que dan consulta —quienes aprenden poco sobre las migrañas mientras estudian Medicina—.

Antes de que fuera posible estudiar la función cerebral a través de resonancias magnéticas o tomografías, se pensaba que las migrañas eran causadas por vasos sanguíneos inflamados y palpitantes en el cráneo que, por lo general —aunque no siempre—, afectaban un lado de la cabeza. Este síntoma clásico de la migraña dio pie al uso de medicamentos que contraían los vasos sanguíneos, que solo ayudan a algunos pacientes y no son seguros para personas con una cardiopatía subyacente.

Los remedios tradicionales solo ayudan a una minoría de quienes padecen migrañas. Van desde el acetaminofén, que se vende sin receta, y los antiinflamatorios no esteroides —como el ibuprofeno y el naproxeno—, hasta triptanes como el Imitrex, opiodes inadecuadamente recetados, y ergóticos usados como aerosol nasal. Todos tienen efectos secundarios que limitan cuánto pueden usarse y con qué frecuencia.

Los neurólogos especializados en la investigación y el tratamiento de la migraña (“de ninguna manera hay suficientes, dado lo común de la aflicción”, dijo Charles) ahora abordan la migraña como un trastorno con base en el cerebro, con signos y síntomas que pueden comenzar un día o más antes del inicio del dolor de cabeza y que permanecen durante horas o días después de que el dolor cede. Con base en esta nueva comprensión, ahora hay tratamientos más potentes y menos perjudiciales que ya están disponibles o esperan su aprobación, aunque su costo ciertamente limitará su utilidad.

Para ser más eficaces, las nuevas terapias pueden requerir que los pacientes reconozcan y respondan a los signos que les advierten sobre una migraña en su llamada fase prodrómica: cuando los síntomas como bostezos, irritabilidad, fatiga, antojos de comida y sensibilidad a la luz y el ruido se presentan uno o dos días antes del dolor de cabeza.

Incluso con los remedios actuales, la gente por lo general espera hasta que tiene una cefalea avanzada para comenzar el tratamiento, lo que limita su eficacia, de acuerdo con Charles. Su consejo para los pacientes es que aprendan a reconocer sus síntomas tempranos, o prodrómicos, que señalan que iniciará un ataque y comiencen el tratamiento de inmediato, antes de que se establezca el dolor.

“Es posible que muchas terapias sean eficaces, incluyendo la respiración meditativa y las técnicas de relajación, que no ayudan una vez que el dolor se disparó”, dijo.

Hasta los estudios clínicos de remedios para la migraña usualmente incluyen a pacientes en la fase aguda del dolor del ataque y, por lo tanto, a menudo muestran beneficios solo para una minoría de las personas. Aunque los triptanes, por ejemplo, están entre los remedios más eficaces, alivian el dolor por completo a las dos horas en solo entre el 9 y el 32 por ciento de los pacientes, según los informes publicados.

Una vez que un ataque de migraña cede, con frecuencia hay síntomas posprodrómicos, como fatiga, ánimo decaído y efectos cognitivos como concentración y comprensión deficientes. Esto puede empujar a los doctores a solicitar estudios de imagenología cerebral innecesarios para descartar algo más serio, como un tumor o un coágulo (las “señales de alerta” que ameritan que se investigue más a fondo incluyen un inicio repentino de un dolor de cabeza intenso, en especial en alguien que nunca antes ha tenido uno, fiebre asociada o un nuevo inicio de cefalea en alguien de más de 50 años).

Tanto los pacientes como los doctores confunden la migraña con la sinusitis, lo que conduce a pruebas innecesarias y terapias ineficaces.

Las condiciones que pueden disparar una migraña en las personas susceptibles incluyen saltarse comidas, una ingesta irregular de cafeína, hábitos de sueño erráticos y estrés. Así, Charles sugiere practicar hábitos constantes en cuanto a la dieta, el sueño, el consumo de cafeína y el ejercicio, para limitar la frecuencia de las migrañas.

Las mujeres —yo incluida— a menudo presentan migrañas justo antes y durante su periodo menstrual. Cuando seguí un calendario de mis ciclos menstruales y migrañas, descubrí que también me daban cuando ovulaba. Recordé que mis dolores habían sido peores décadas antes, cuando tomaba anticonceptivos orales, y me di cuenta de que la falta de estrógeno disparaba mis ataques. Para entonces ya estaba cercana a la menopausia, pero “complementando” con estrógenos orales en los momentos adecuados de mi ciclo, pude prevenir los dolores de cabeza.

La terapia preventiva “debe considerarse si la migraña ocurre por lo menos una vez a la semana o bien cuatro o más días al mes”, escribe Charles. Los posibles tratamientos incluyen medicamentos para la presión arterial, como los betabloqueadores; los agentes anticonvulsivos como el topirimato; y los antidepresivos tricíclicos como la imipramina. Además, la toxina botulínica, o bótox, está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos como un preventivo para la migraña.

Sin embargo, más emocionantes aún son los remedios enfocados al cerebro, que tienen pocos o nulos efectos secundarios. Incluyen dispositivos manuales o bandas para la cabeza, como el Single-pulse TMS (estimulación magnética transcraneal de pulso único) y el Cefalyt t-SNS (neuroestimulación supraorbital transcutánea), que transmiten energía magnética o eléctrica a los nervios a través del cráneo y hacia el cerebro.

Una nueva clase de medicamentos dirigidos directamente a los péptidos que se cree que disparan los ataques de migraña están cerca de obtener aprobación federal en Estados Unidos. Incluyen anticuerpos monoclonales inyectados o intravenosos, y los llamados antagonistas CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) orales.

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CRIPTORQUIDIA, UNA AFECCIÓN TÍPICA INFANTIL

El 5% de los bebés sufre criptorquidia, esto es, la ausencia de al menos un testículo en la bolsa escrotal. Te contamos por qué se produce, qué complicaciones pueden surgir y el tratamiento de elección para solucionarlo.

El significado de criptorquidia es literalmente “testículo oculto” y se define como la ausencia de al menos uno de los testículos en el escroto. Aunque no es doloroso para el bebé, sí que puede dar lugar a problemas importantes a largo plazo, como infertilidad y mayor riesgo de tumor testicular. Se trata de la malformación congénita más frecuente de los genitales masculinos, afectando a una media del 5% de los recién nacidos.

Para comprender por qué se produce este hecho, debemos de saber cómo se forma el aparato genital masculino durante la etapa intrauterina. Inicialmente, los genitales son indiferenciados (iguales para niños y niñas), pero a partir de la sexta semana de gestación comienzan a formarse los testículos masculinos. Éstos se desarrollan en primer lugar en el abdomen y permanecen allí hasta al menos la
semana 15. A partir de este momento, empiezan a descender lentamente por la cavidad abdominal hacia el canal inguinal, y permanecerán allí por lo menos 10 semanas más. A partir de la semana 28, el testículo sigue su descenso alcanzando el escroto en la semana 35.

Existen diversas causas y factores que pueden producir una alteración en este camino de los testículos desde el abdomen hasta el escroto, que hacen que queden detenidos en algún punto del trayecto, y por lo tanto, cuando el niño nace, todavía no se palpan en la bolsa escrotal. Por ejemplo, factores hormonales o anatómicos, como una obstrucción que impide el paso del escroto. Sin embargo, pese a que ha sido ampliamente estudiado, no se sabe con seguridad qué factores son los más importantes y por tanto, en principio, no se puede hacer nada para evitarlo.

Por ello, cuando hablamos de criptorquidia en un recién nacido, en la mayoría de casos eso no quiere decir que el testículo no está, sino que se ha quedado detenido en algún punto de este trayecto.

En los niños a término, el descenso de los testículos se puede completar durante los seis primeros meses de vida, aunque en los bebés prematuros se puede retrasar aún más, hasta los 12 meses. Según la Asociación Española de Pediatría (AEPED), la proporción de niños con criptorquidia después del primer año de vida oscila entre el 0,8 y el 2%.

Tipos de Criptorquidia

La criptorquidia es un concepto muy amplio, en la que la Asociación Española de Pediatría (AEPED) describe varios tipos de situaciones, que son las siguientes:

1. Testículos no descendidos congénitos o criptorquidia verdadera: ausencia del testículo en bolsa escrotal. Puede palparse en el canal inguinal, pero no es posible descenderlo manualmente hacia el escroto.

2. Testículos ausentes o anorquia: en este caso el testículo realmente no está presente en ningún punto, ni en el escroto ni en el canal, ni incluso en el abdomen. Para llegar a este diagnóstico son necesarias pruebas complementarias, como la ecografía o incluso la exploración quirúrgica.

3. Testículo ectópico: si se encuentra en una localización distinta al trayecto habitual del canal inguinal (por ejemplo, en localización subcutánea).

4. Testículos no descendidos adquiridos : se trata de testículos que, aunque inicialmente no estaban en bolsa, descienden durante el primer año de vida, pero posteriormente vuelven a ascender. En la actualidad se considera que hasta el 40% de los testículos no descendidos al nacimiento que bajan espontáneamente pueden requerir tratamiento quirúrgico más tarde, por lo que el seguimiento es necesario hasta los 5-10 años.

5. Testículo en ascensor : este tipo de criptorquidia es el resultante de tener un reflejo cremastérico exagerado, es decir, el testículo no está en la bolsa escrotal pero consigue descenderse con medidas manuales, por lo que no es una criptorquidia real. Sin embargo, estos niños tienen más riesgo de que el testículo no descienda de forma definitiva, por lo que es necesario su seguimiento a largo plazo.

Diagnóstico de la Criptorquidia

La criptorquidia afecta a un 3-9% de los varones nacidos a término, pero es mucho más frecuente en los bebés
prematuros, llegando a estar presente en más de un 30% de estos. Por lo tanto, es una alteración relativamente común, y que raramente pasa desapercibida para el pediatra.

El diagnóstico de la criptorquidia o testículo no descendido del bebé se basa en la exploración clínica, palpando la bolsa escrotal. Si ésta está vacía, se recorre con el dedo índice el canal inguinal en sentido caudal (de arriba hacia abajo), suavemente, para ver si el testículo se encuentra en el trayecto. Esta exploración es realizada por el pediatra de forma rutinaria cuando nace el bebé y también en los distintos controles de salud, hasta el primer año.

En ocasiones puede dar la sensación de que hay una falsa criptorquidia debido a lo que se conoce como reflejo cremastérico, presente desde el nacimiento. Este reflejo consiste en la contracción del músculo cremaster que tira del testículo hacia arriba, haciendo que desaparezca de la bolsa escrotal. El reflejo se pone en marcha cuando se estimula la región interna del muslo, y también en algunas situaciones como el frío. Algunos niños tienen este reflejo cremastérico exagerado, por lo que el mismo acto de la exploración rutinaria del testículo puede dar lugar a que este se esconda, resultando un falso diagnóstico de criptorquidia.

Otra forma de explorar el testículo es poner al bebé sentado de cuclillas y palpar la bolsa. Ante cualquier duda, el pediatra solicitará una ecografía o ultrasonido para determinar si el testículo está presente o no. Esta prueba es inocua, ya que al no producir irradiación no supone ningún peligro para el bebé.

Tratamiento de la Criptorquidia

El tratamiento de la criptorquidia tiene como objetivo lograr el
descenso del testículo al escroto antes del segundo año de edad, para frenar el riesgo de alteración de la fertilidad (capacidad reproductiva) y malignización. Existen dos grandes grupos de tratamiento: médico (tratamiento hormonal) y quirúrgico, aunque hay algunas controversias, especialmente en cuanto a la edad a partir de la cual se considera un problema.

La mayoría de criptorquidias se resuelven de forma espontánea en el primer año, por lo que antes de este momento lo más indicado es no hacer nada, observar al niño y revisar periódicamente si los testículos descienden. Si la situación se mantiene más allá del año de edad se puede consideran iniciar el tratamiento de la criptorquidia, que puede ser hormonal o quirúrgico:

a). Tratamiento hormonal de la criptorquidia: es un tratamiento utilizado durante mucho tiempo en épocas pasadas, especialmente en Europa y América Latina, pero al que actualmente se recurre cada vez menos. Consiste en la administración intramuscular de una hormona que favorece el descenso del testículo al escroto. No obstante, sus resultados no son siempre efectivos, ya que en muchos casos, al finalizar la terapia, el testículo vuelve a ascender. Además, el tratamiento hormonal no está exento de efectos secundarios, como alteraciones en la pigmentación del área genital, aparición temprana de vellosidad y desarrollo precoz de los órganos sexuales en el niño antes de llegar la adolescencia. Por todo ello esta opción cada vez se emplea con menos asiduidad.

b). Tratamiento quirúrgico de la criptorquidia: actualmente es el tratamiento de elección para este problema, consiste en el descenso del testículo al escroto mediante una intervención llamada orquidopexia. Se suele recomendar antes de los 18 meses de edad, no antes por la posibilidad de descenso espontáneo. Las tasas de éxito son elevadas y se minimizan las complicaciones posteriores.

En cualquier caso, en estos niños debe realizarse un estudio de la fertilidad a partir de los 18 años de edad, y autoexploración de por vida.

Posibles complicaciones de la criptorquidia

Los principales riesgos asociados a la criptorquidia –la ausencia de testículo en la bolsa escrotal del bebé–, o complicaciones que pueden surgir, son cuatro: problemas de infertilidad , el riesgo de malignización, torsión testicular y hernia inguinal:
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1. Infertilidad: es más frecuente en el caso de criptorquidias bilaterales en las que se ha demorado la corrección del problema más allá de los cuatro años de edad, ya que en estos casos la tasa de problemas de fertilidad puede ser mayor del 50%. Esto es debido al efecto de la temperatura intraabdominal sobre la espermatogénesis (formación de espermatozoides), ya que para que ésta tenga lugar correctamente los testículos tienen que estar a una temperatura inferior a la del resto del cuerpo (menos de 36,5 grados). Aunque la cirugía no revierte completamente esta complicación, sí mejora significativamente la fertilidad.

2. Malignización: la criptorquidia incrementa en cuatro o cinco veces el riesgo de cáncer de testículo (seminoma) respecto a la población sin este problema. Este riesgo es mayor en los testículos en posición inguinal que en los intraabdominales. Según la Asociación Española de Pediatría el riesgo de cáncer es inversamente proporcional a la edad a la que se realiza la cirugía (llamada orquidopexia: descenso del testículo al escroto), siendo menor cuanto antes se interviene, especialmente antes de los 12 años.

3. Torsión testicular: el riesgo de padecer esta torsión es diez veces mayor al de la población general, frecuentemente asociado al de cáncer testicular, siendo prevenible con la orquidopexia precoz.

4. Hernia inguinal: se suele asociar a las complicaciones anteriores, y suele repararse conjuntamente con la intervención de orquidopexia.

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UVEÍTIS, POCO FRECUENTE PERO DE GRAN IMPACTO SOCIO-ECONÓMICO

La uveítis es la inflamación de la capa media del ojo, que afecta a la úvea (iris, cuerpo ciliar y coroides) situada entre la esclera por fuera y la retina por dentro. Por extensión, se incluyen los procesos inflamatorios que afectan a la córnea, esclera, vítreo , nervio óptico y retina.

Son enfermedades poco frecuentes, pero con un gran impacto socio-económico. Afectan sobre todo a personas en edad laboral, entre los 22 a 44 años y las consecuencias de pérdida de agudeza visual son importantes. El gasto que origina la uveítis es similar a la de la retinopatía diabética (gasto anual de 240 millones de $ ;datos extrapolados de estudios epidemiológicos de uveítis y de estudio socioeconómicos de ceguera en EEUU).

La incidencia de esta patología es de 52 casos nuevos /100.000 personas año y prevalencia es de 115 casos /100.000 personas (registro de Norte de California, 2004). En niños la incidencia es de 4 casos/100.000 personas año.

Conducen a una ceguera económica (agudeza visual < 50%) a un 70% de los pacientes, durante su evolución. La ceguera económica es la que afecta a la capacidad de conducción y laboral. La pérdida visual es permanente en un 25 % de los pacientes con uveítis y llegan a cumplir criterios de ceguera legal (agudeza visual < 5%) de un 5 a un 20% de ellos.

Las uveítis pueden clasificarse según su etiología en cinco grandes grupos: idiopáticas, enfermedades de etiología autoinmune, infecciones, síndromes primariamente oculares, y síndromes de enmascaramiento, que abarcan multitud de procesos entre los que destacan los tumores.

En este sentido, la uveítis se considera idiopática en casi la mitad de los casos, lo que significa que no se presenta en el contexto de ninguna otra enfermedad y que su causa es desconocida. Sin embargo, en la otra mitad de los casos, su causa se puede diagnosticar y, en aproximadamente una tercera parte de los pacientes, la uveítis se produce por una enfermedad reumática, entre las que se encuentran: artritis idiopática juvenil, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis asociada a enteropatías, artritis reactiva, enfermedad de Behçet, algunas vasculitis sistémicas y sarcoidosis, entre otras.

Asimismo, según la localización anatómica afectada, las uveítis se clasifican en: uveítis anteriores, intermedias, posteriores y panuveítis (si afectan a todas las estructuras).

En general, los principales síntomas son: visión borrosa, alta sensibilidad a la luz o rojez y dolor en los ojos. En concreto, la uveítis anterior suele cursar con dolor, enrojecimiento ocular y fotofobia de aparición más o menos brusca; pocas veces existe disminución de la agudeza visual y, si aparece, suele ser leve. Sin embargo, en la uveítis posterior existe disminución de la agudeza visual, visión de “moscas volantes” y ocasionalmente fotofobia; por el contrario, no suele existir dolor ni enrojecimiento ocular.

Las uveítis son enfermedades heterogéneas de difícil diagnóstico y hay poca evidencia en cuanto al tratamiento. Sin embargo, se asemejan mucho a las artritis en su etiología y patogenia, así como en su tratamiento. En muchas ocasiones, se asocian a enfermedades reumáticas o autoinmunes sistémicas . Es por esto que un reumatólogo es fundamental al lado del oftalmólogo para ayudar en su diagnóstico y tratamiento.

El pronóstico de las uveítis ha mejorado sustancialmente en los últimos años debido al desarrollo de biotecnología, nuevas terapias (tratamientos biológicos), conocimiento de la patogenia y nuevas técnicas diagnósticas (pcr para detección de agentes infecciosos, genética molecular, técnicas de imagen…) .

La optimización del uso de estos nuevos medios diagnósticos y terapéuticos ha llevado a la creación de cada vez más unidades multidisciplinares de uveítis en los Hospitales terciarios, sirviendo de referencia en esta patología. Esto ha permitido mejorar la monitorización de la enfermedad, respuesta a los tratamientos y de los posibles efectos adversos. Los Reumatólogos son los especialistas más familiarizados tanto con los inmunosupresores clásicos como con las nuevas terapias como los anti-TNF, Tocilizumab, Rituximab y Abatacept, con un uso cada vez más aceptado en este campo.

Fuente: Sociedad Asturiana de Reumatología.

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MITOS SOBRE LA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es la patología reumática más frecuente en la edad pediátrica que cursa con dolor, inflamación y limitaciones de una o múltiples articulaciones.

Puede pasar desapercibida en sus fases iniciales por lo que se debe estar alerta ante determinados síntomas como la rigidez matutina, la tumefacción persistente no dolorosa de una articulación o rechazar realizar determinadas actividades de la vida cotidiana, según han puesto de manifiesto expertos durante el V Curso de Reumatología Pediátrica de la Sociedad Española de Reumatología (SER).
No obstante, es una enfermedad sobre la que existen aún falsos mitos que, desde la SER, queremos desterrar.

1. ¿Es la artritis una enfermedad típica de personas mayores?

Aunque se relacionen los dolores articulares con la edad, en ocasiones el dolor de las articulaciones se debe a la inflamación por una enfermedad autoinmune y estas enfermedades son más frecuentes en adultos jóvenes, incluso en niños. La artritis idiopática juvenil es una de estas enfermedades. Se estima que 1-2 de cada 1.000 niños pueden padecer esta enfermedad que se caracteriza principalmente por la inflamación de una o más articulaciones y como consecuencia puede producir dolor o limitación de la movilidad de dicha articulación.

2. ¿La artritis idiopática juvenil se debe al crecimiento?

No, la AIJ es una enfermedad autoinmune, lo que significa que el sistema de defensa del organismo (denominado sistema autoinmune) que está diseñado para defendernos de los agentes exteriores, como por ejemplo bacterias, tiene una respuesta inadecuada y no reconoce estructuras propias del organismo como pueden ser las articulaciones, la piel o los ojos, produciendo inflamación de estas estructuras. Se llama “idiopática” porque todavía no se conoce la causa por la que se produce esta confusión del sistema inmune. El crecimiento normal de un niño no produce inflamación de las articulaciones.

3. ¿La enfermedad se cura? Si la artritis idiopática juvenil es una enfermedad de niños, ¿significa que desaparece en la edad adulta?

Los tratamientos, que debido al gran avance de la Medicina en los últimos años son cada vez más numerosos, tienen como objetivo la mejoría de los síntomas y de los análisis de sangre/pruebas radiológicas, pero no curan la enfermedad. En cualquier momento el sistema autoinmune se puede acelerar y confundir produciendo nuevamente inflamación. El término “juvenil” se refiere al momento de aparición de los síntomas, en la infancia, y eso tiene implicaciones pronosticas, pero no significa que se va a curar a los 18 años. El sistema inmunitario de una persona sigue siendo el mismo con lo cual el riesgo de tener síntomas se mantiene a pesar de cumplir años. Por esta razón es importante que los pacientes mantengan el seguimiento en las consultas de Reumatología.

4. ¿Todos los niños con artritis idiopática juvenil tienen los mismos síntomas?

No, la AIJ reúne un grupo de enfermedades que tienen como característica común la inflamación de articulaciones, pero existen varias categorías distintas: oligoarticular persistente, oligoarticular extendida, poliarticular, factor reumatoide positivo o negativo, artritis-entesitis, artritis posiásica o artritis idiopática juvenil sistémica. Los síntomas de cada una de estas categorías pueden variar, parte de los pacientes van a presentar fiebre y exantema además de la inflamación articular mientras que otros pacientes pueden presentar inflamación del ojo o dolor de espalda, aparte de la artritis. El médico va a establecer la categoría según los síntomas y las pruebas de sangre o radiológicas.

5. ¿Acudir a los balnearios, aplicar calor o cremas puede hacer que los tratamientos con infiltraciones o fármacos no sean necesarios?

No, en este grupo de enfermedades se produce una inflamación/engrosamiento de una parte de la articulación que se llama sinovial que además produce líquido (derrame) dentro de la articulación. Esto conlleva un aumento de presión que hace que el niño sienta dolor y no pueda mover bien la articulación afectada. Las molestias suelen ser mayores después de un periodo de descanso con sensación de rigidez, sobre todo por la mañana (rigidez matutina). El calor puede empeorar la inflamación con lo cual no suelen mejorar sino todo lo contrario. Tampoco las cremas o los balnearios pueden disminuir la inflamación de la sinovial o disminuir la cantidad del derrame articular. Es importante controlar la inflamación de la sinovial mediante tratamiento farmacológico o infiltraciones, en caso contrario la inflamación mantenida durante tiempo prolongado puede producir una pérdida del cartílago, erosiones de los huesos o crecimiento anómalo, cambios que pueden ser irreversibles y afectar la calidad de vida futura. Además, se puede producir inflamación en otras localizaciones, como por ejemplo en el ojo, que en la mayoría de las veces no produce ningún tipo de síntoma, pero puede afectar gravemente a la visión. Existen recomendaciones consensuadas entre los miembros de la comunidad médica para decidir el tratamiento más adecuado, aunque siempre debe individualizarse para cada niño.

6. ¿Un niño con AIJ no debería hacer ejercicio físico?

Los procedimientos de rehabilitación y el ejercicio físico mantienen la función articular y contribuyen a evitar las deformidades. Es importante que los niños mantengan una actividad física adecuada para un correcto desarrollo, por lo tanto, los procesos de rehabilitación deben iniciarse en fases tempranas de la enfermedad, con ejercicios específicos que su médico recomiende: ejercicios para disminuir el dolor, mantener el tono muscular y evitar las contracturas. El propósito de los tratamientos administrados es que los niños tengan una actividad física normal. De hecho, limitar su actividad física durante los periodos de ausencia o pocos síntomas puede ser contraproducente. Su médico le puede indicar en cada momento qué grado de actividad física y cuáles son los ejercicios más adecuados que puede realizar el niño.

*Este documento ha sido elaborado con la colaboración de la Dra. Alina Boteanu, del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.

Fuente: Sociedad Española de Reumatología (SER)

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